《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》提出，到2020年，基本形成維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制和決策、執行、監督相互協調、相互制衡、相互促進的治理機制。

2018年12月，國家衛生健康委、國家發展改革委、國家醫保局等6部門聯合印發《關于開展建立健全現代醫院管理制度試點的通知》，將推進藥品、耗材合理使用作為其中的重點任務，明確要求各試點醫院建立處方審核質量監測指標體系，所有處方均由藥師審核通過后進入劃價收費和調配環節，合理降低醫院門急診患者抗菌藥物處方比例和住院患者抗菌藥物使用率。

日前，探索創新現代醫院藥師管理制度研討會在京召開，來自北京、上海、廣州、山東、陜西、新疆等22個省份多家醫院的管理者和藥學專家圍繞上述主題展開深入探討。從《中國總藥師制專家共識》要點解讀，到各地總藥師制度實施經驗分享，抓住國家推動建立現代醫院管理制度的契機，促進藥學服務與現代化醫院服務體系的融會貫通，成為與會者的普遍共識。

藥學已成為不可或缺的力量

□首都醫科大學附屬北京朝陽醫院執行院長 陳勇

“三醫聯動”綜合醫改持續向深水區邁進，在醫保實行總額預付的條件下，藥品消耗了醫保額度卻無法帶來收益。醫藥分開改革后，藥品成為醫院運營的第一大成本，藥事管理迫切需要從改革前以保障醫療、增加收入為導向，轉變為以保障醫療、降低費用為導向，根據全院實際調整藥品結構、編制更加合理的藥品采購預算，控制藥品采購支出，降低醫院運營成本。能夠勝任這項工作的只有藥師和藥事部（藥劑科），專業背景決定了他們是醫院里最懂藥的；在多年“以藥補醫”機制下工作的經歷，也決定了藥學部門最懂得如何在保障醫療的前提下，為醫院增加收入或降低費用。

醫藥分開后，醫院希望通過一定的激勵約束措施，加強合理用藥、降低藥品使用的數量和費用來控制成本；但由于醫藥灰色利益鏈條仍未被徹底“斬斷”，醫療質量管理在仍面對以往過度用藥風險的同時，還要面對醫療不足的潛在風險。簡單控制藥品費用是不可行的，只有強化對醫生的合理用藥管理，使臨床用藥更合理、更安全，才能在提高患者用藥安全的同時帶來藥品費用的降低，從而降低醫院的醫療成本，減輕患者的藥費負擔。能夠承擔起強化醫院合理用藥管理任務的還是藥師和藥事部（藥劑科），這一過程也使藥師的專業價值得到更充分的體現。

改革初期，實施以處方（醫囑）點評為代表的合理用藥管理措施，加強對醫生不合理用藥的監管是必要的，但被動監管只能防范不合理用藥，并不能主動提升醫療服務的合理用藥水平。隨著臨床醫學專業劃分日趨精細，多系統并發多種疾病的老齡患者日益增多，臨床上迫切需要精通藥學知識的藥師參與其中，與專科醫師一起確定合理用藥方案。醫院在推動合理用藥工作中逐步認識到，僅僅對臨床醫生進行合理用藥監管是不夠的，還應讓臨床藥學人員盡快融入醫療服務團隊，推動醫院藥學服務逐步向“以患者為中心”的臨床服務模式轉變，從而補齊醫療服務中臨床藥學服務的短板，提升醫院為患者提供的醫療服務在用藥上的合理性和安全性。

為人民提供全方位、全周期的健康服務，需要加強醫院藥學學科建設，促進醫師藥師緊密結合，完善醫療團隊、提升醫療質量；同時以改善疾病的藥物治療水平、提高藥物治療個體化技術為目標，開展解決臨床問題的藥學研究，為全面提高醫院合理用藥水平奠定基礎。醫改對加強合理用藥的要求，使藥學人員專業知識和能力的價值得到凸顯；藥學服務模式的轉型使其作為一個獨立的專業學科，在醫療服務中的地位和作用日益受到醫院的重視。

藥學已經成為醫療服務中不可或缺的重要學科，藥師不僅是醫院合理用藥的監管者，更要成為合理用藥、精準用藥的倡導者、引領者。藥事部門（藥劑科）不僅是全院藥事工作的管理部門，而且是醫院醫療服務團隊中，與醫療、護理、醫技等一樣不可或缺的專業學科。

藥學部門應更全面、深入地介入醫院醫療質量、經濟運營管理，更主動地融入臨床醫療服務，提高合理用藥、精準用藥水平。藥事部門管理者既要懂得醫療、藥學相關政策法規，又要掌握現代醫院管理的有關知識，具備組織、協調、領導醫院藥事管理工作的能力；在學術學科上，既有扎實全面的藥學專業理論功底和藥物治療選擇的決策能力，又有較強的臨床、基礎藥學研究能力，在行業內具有一定的技術權威性、學術影響力。

踐行現代藥事管理模式

□首都醫科大學附屬北京朝陽醫院總藥師 劉麗宏

隨著醫藥分開改革的推進，全面取消加成后，藥品已經逐漸從醫院的“收入”變為“成本”。與此同時，醫保資金已經成為醫療機構最主要的收入構成。隨著總額預付、按病種付費、臨床路徑管理等醫療保險調節機制改革的推進，藥品費用的下降可直接帶來醫保結余的增加，進而帶來醫院可支配收入的增加。

在持續深化醫藥衛生體制改革的宏觀背景下，國家也在微觀層面部署推進現代醫院管理制度建立。改革發展藥學服務之于現代醫院管理，在醫療質量安全、財務資產管理、績效考核、學科建設及便民惠民服務等主要目標任務方面均有裨益。

2012年9月，北京朝陽醫院在全國率先聘任總藥師，負責醫院藥事管理工作，促進藥事管理的垂直化、專業化和權威化，將全院合理用藥管理工作劃歸給藥事部，藥學部門的績效實現與合理用藥掛鉤。在總藥師負責下，通過狠抓質量管理保障患者用藥安全，建立健全合理用藥管理制度，規范優化醫生用藥行為；同時針對醫院、藥學部門、藥師分別建立科學的合理用藥績效考核體系，積極探索醫院藥學轉型發展。7年來，從開展處方點評到建立臨床藥師外科工作模式，從推動藥師績效改革到開設精準用藥門診，從處方前置審核到藥物路徑管理，北京朝陽醫院總藥師工作逐年深化。

為了提高藥物療效，降低用藥風險，給慢病患者提供定制化用藥服務，2015年6月，北京朝陽醫院創立的精準用藥門診至今已接診患者近2000人，人均減少用藥0.5種，患者精簡藥物最多的從23種減為6種，人均每年減少藥品費用支出367.27元，同時患者血壓、低密度脂蛋白膽固醇控制達標率分別達85%和80%。在此基礎上，醫院主導開展了中國慢病人群精準用藥研究與應用項目，目前全國已有34家醫院參與其中，入組樣本近1400例，以期最終建立中國人群慢病治療藥物基因組學數據庫。

在前期開展處方點評的積累下，醫院建立了包括30余萬條規則的審方規則庫。依托合理用藥軟件，醫院于2017年3月在全國率先實行全處方前置審核，全部工作由信息系統完成99%、藥師完成1%，平均響應時間、干預時長分別僅為0.18秒和3.04秒，藥學服務真正從事后走向了實時。

北京朝陽醫院一直在持續推出領先的合理用藥管理舉措，在全國首先建立路徑式用藥管理模式，通過制定應激性潰瘍預防用藥臨床路徑，實現了例均藥費降低66.2%、醫院獲得性肺炎發生率降低79.08%，被列入北京市醫管局2018年重點工作和消化協同中心項目，目前正在形成國際指南。

實施總藥師制度是促進臨床合理用藥、提高醫療質量和管理創新的重要前提。與傳統藥劑科以藥品供應保障、提供技術服務為中心的技術科室定位不同，總藥師制度下的藥學部門，是以醫院運行管理、藥事管理為中心的技術科室＋職能科室，而總藥師的定位則是學科帶頭人＋管理型干部。

在北京朝陽醫院的深入實踐和積極推動下，總藥師工作模式已在陜西、山東、新疆等多個省份的多家醫院試點，全國首個總藥師制度專家共識也于2018年發布，對總藥師的定義、崗位職責、任職資格及任職目標等做出了清晰的闡釋。專家共識明確了總藥師任職目標，包括推動醫院經營管理科學化、推動科室管理專業化、推動合理用藥管理精益化等，這也是建立現代醫院管理制度的應有之意。

目前，北京朝陽醫院正致力于推動總藥師制度在更大范圍內達成共識，推動醫療機構臨床合理用藥、適應改革形式需要的同時，彰顯藥師工作的專業價值，相信總藥師制度的星星之火，一定可以形成燎原之勢。（首席記者劉志勇整理）

總藥師試點集錦

陜西省寶雞市：

2017年9月，陜西省在寶雞市首先試點設立二級以上綜合公立醫院總藥師，2018年1月、12月，寶雞市先后在17家公立醫院設立了總藥師。作為現代醫院藥事管理制度的創新探索，寶雞市在二級以上綜合公立醫院設立總藥師，具有整建制、廣覆蓋和強基層的特點；陜西省、寶雞市對此高度重視，并給予了政策和專家技術的全方位支持，下一步將在全省推開。

山東省青島市：

2018年5月，山東省青島市印發《公立醫院設立總藥師實施方案（試行）》，決定在青島市第三人民醫院、青島西海岸新區中心醫院院內聘任總藥師，青島市婦女兒童醫院3家試點醫院設立總藥師，運行一年來取得了良好的效果。目前，青島市在總結第一批試點經驗的基礎上，準備擴大試點范圍，準備在另外3家醫療機構試點總藥師制度，未來將探索建立“總藥師聯盟”。

湖北省：

2019年4月，湖北省印發通知，啟動總藥師制度試點申報工作。三級醫院可在醫院內試點建立總藥師制度，設立總藥師1名，按照職責范圍開展工作。各市（州）衛生健康行政部門在本區域醫療機構中遴選優秀藥學人才，成立區域總藥師委員會，試點區域總藥師制度；試點地區內的三級醫院不再申報醫院總藥師制度試點。縣（市、區）衛生健康行政部門在縣域醫共體內遴選1名總藥師，并成立醫共體總藥師團隊。