公共衛生仍有未解之題

從大的方向來說：整個醫療行業上一次高增長的時期是2003年非典之后，國家對醫療衛生領域大規模地撥款投資，興建了一大批的醫院，擴大了醫生隊伍，隨之而來的是國外很多醫療設備公司順勢進入中國市場。

近年來特別是新冠肺炎疫情發生后，國家展開了新一輪的醫療投入。

一是醫改方面：目前中央和地方有了各種版本的醫改方案，如三明模式、集中采購、陽光采購平臺、4+7帶量采購、兩票制等，效果尚需時間檢驗。

二是醫療隊伍建設方面：疫情發生后，國家調集4萬多醫護人員奔赴戰場，譜寫了無數可歌可泣的抗疫故事，醫患關系明顯轉好。但關鍵是疫情過后，醫護人員能否得到該有的社會尊重，待遇能否得到提高，安全能否得到保障。

三是醫療行業從業者方面：醫院正常診療受影響，患者減少，手術器械使用、常規檢查量暴跌，眾多公司業績出現零增長或負增長，但重癥監護儀、有創呼吸機、無創呼吸機、血氣分析儀、ECMO等都迎來了銷量暴增甚至全面缺貨，北上廣與全國的醫療格局發生均等化改變，醫療市場內部趨利行為形成“有人辭官歸故里，有人星夜赴科場”的另類景象。

那么作為國家健康文明支撐的公共衛生系統到底如何健康發展，讓這個領域的公益性凸現，解決公眾健康問題，讓患者不得病、少得病、晚得病，這是擺在中國醫療從業者面前尖銳的問題。

走出困境的三個層次

醫院，特別是公立醫院，是我國社會保障體系的關鍵組成部分,關系到社會與經濟的穩定、人民群眾的生命健康等各方面切身利益。如何統籌醫院的快速發展與人民群眾日益增長的高質量就醫需求，是擺在醫院管理者面前的一個亟待解決的問題。我認為應該從以下三個層次破局：

第一，推進醫生自由執業和以技養醫政策的落地與實施。

在我國，公立醫院是實行財政差額預算管理的事業單位，實際運行自負盈虧?，F在公立醫療的難點，實際上就是沒有以醫生的技術為中心來收費。醫生的知識的價值得不到體現，以至于出現以藥養醫、器械回扣、過度醫療制止不了的現象。如果以技養醫，這些問題都能解決。而解決以技養醫的核心是推進醫生多點執業和合伙人制度，形成多種形式的醫療服務模式。建立醫生技能評分制度，根據醫療經驗、手術技能、科研貢獻、醫德醫技，建立類似于銀行的信用評分機制，待遇與評分掛鉤，全部醫生統一編號，形成醫生信用體制,這才能確保科學發展。

我在十三屆全國政協第十次雙周協商座談會上提出：建立并探索以技養醫可持續發展新機制。首先，要正確認識公立醫療服務體系的定位和作用，科學發展的公立醫療服務體系具有不可替代的作用和優勢；其次，公立醫療服務體系不僅為人民群眾提供醫療衛生服務，同時還承擔著醫學教學、科研，以及醫療救助和政府的醫療應急任務。任何一個國家都必須掌握這樣一支隊伍，作為守護人民健康的“安全網”。政府要通過對公立醫院的科學規劃布局，促進醫療資源的合理分布，醫改也是同樣道理。當前，我國醫改推進速度慢、醫改成效與群眾獲得感仍有差距的主要原因是部門之間未有效形成合力，亟須強化各部門間的聯動保障機制。最后，培養高素質醫務人員隊伍是醫改的一項重要任務，要讓醫務人員擁有合理、體面的薪酬收入，并建立以醫生診療技術為價值體系的可持續發展機制。

另外，要完善財政補貼機制，建立以人為本的價格體系，政府在加大財政補助投入的同時還應充分發揮對醫療市場的干預作用，與公立醫院共同致力于對財政補償機制的完善，為公立醫院的發展提供長久動力。同時，還要加強職業道德操守和醫德醫風教育，再配合相應的酬勞，使醫護人員真正回歸為患者服務的初心。

第二，圍繞五大要素建設區域性的世界級高水平醫院，實行區域輻射幫帶。

要從以下五個方面抓起：一是建立國內或者國際上一流的疑難雜癥的中心、診療中心。二是建立醫學前沿技術創新、轉化和應用的基地。醫學發展的研究成果最后落在了臨床上，對醫院來講，則落在了診斷治療的標準、規范、指南的制定和貢獻上?？梢哉f，一家醫院對整個醫療行業的標準、規范、指南的貢獻，標志著它的國際和國內水平。三是建立一流的臨床藥學基地。不管是在國家層面，還是國際層面，基地都有主持或者參與過臨床實驗。四是配套有科學、公認的住院醫師規范化培訓項目。不管是國際還是國內的優秀大學生都非常希望到這家醫院進行學習，并且認為這樣的規培經歷能夠成為他們職業發展當中一個很重要的階段。五是實行科學的現代化管理，包括信息化建設與管理。醫學發展100多年歷程中充分體現了兩個特征：醫學科技創新以及學科交叉融合。在這樣世界級高水平醫院的基礎上，建立區域的帶教支援制度，借助互聯網醫療構建智能化共享平臺，促進區域診療水平的同質性。

第三，構建線上線下的新型互聯網醫療模式，滿足不同患者群體需求，倒逼公立醫保支付體系更趨合理，發展個人、商業保險多種醫療支付體系。形成以患者-醫生為服務主體，線上線下結合的整體閉環式安全運行。

互聯網線上線下醫療目前發展尚不完善，仍存在發展瓶頸待完善。互聯網醫院這一新型業態要想實現快速和實質性發展，還需突破醫保障礙、促進醫療機構信息化互聯互通以及制定明確的互聯網醫院的商業模式。另外對于一些符合規定的互聯網診療行為，要制定相應的醫保和價格政策。要綜合利用互聯網技術展開新型高效互聯網醫療模式，利用智慧醫療，提升院內不同科室、不同流程的效率。借助互聯網形式打造遠程放射診斷系統，實現遠程影像協同、院內影像的MDT以及對患者的雙向轉診。將5G、云計算、人工智能與醫療影像系統融合，使其具備遠程診斷、遠程會診功能以及上下級醫院實現遠程協同診療。最后，要注意互聯網醫療中的網絡安全與數據安全問題。

科學推進醫院發展是百利而無一害的長久大計。晉楊泉說：“夫醫者，非仁愛之士，不可托也；非聰明理達，不可任也：非廉潔淳良，不可信也?！贝筢t難得，需要精心培養倍加呵護。我們要堅持持續推進以技養醫，發展一批國際一流水平的公立醫院，借助互聯網醫療的技術實現線上線下優勢互補，實現區域輻射同質化醫療，只有這樣我們對醫療衛生的投入才能形成正反饋，才能更好地保障人民群眾的身體健康，以及實現醫者的人生價值。

（作者系全國政協委員、戰略支援部隊特色醫學中心主任）