圖片來源:廣州市醫保局

至12月，與每一位市民息息相關的廣州醫保，已經15周歲了！廣州醫保改革發展的15年，幾乎印證了中國醫改十五年的所有歷程，從最初試點的12萬名退休職工，到啟動時41.45萬參保人，127家定點藥店和醫療機構，發展成為今天參保人達1094.21萬，定點醫藥機構達3317家，廣州已建成覆蓋城鄉、惠及全民的民生醫保體系，創下多項全國第一。

面對新的征程，廣州醫保將進一步完善，將率先啟動跨省異地就醫即時結算試點，建成全國領先的異地就醫管理模式，并將全面深化“互聯網+醫保”服務，實現醫保服務從線下到線上再到指尖的延伸。記者還獲悉，廣州醫保將在2017年啟動長期護理保險制度試點，并將在十三五期間探索實現職工醫保和城鄉醫保的一體化整合，建立以基本險加補充險為基本模式，城鄉一體化的基本醫療保險制度。

從點到面

走出廣州醫保特色

2000年，為推動國有企業改革的深入推進，全面減輕企業負擔，走在改革開放前沿的廣州首先啟動了3萬名社會化管理退休職工的醫療保險改革試點，探索建立了以基本醫療保險為主、重大疾病補助為輔的醫療保障體系。這種從困難職工入手，先行試點再全面鋪開的做法，得到了企業職工的理解，參保積極性大幅提高。至2001年12月，參加試點的退休職工達到12萬人。2001年12月1日 ，廣州市醫療保險制度正式啟動，參保職工達41.45萬，走在了全國大中城市中的前列。

15年來，廣州在醫保經辦的路上一邊探索，一邊完善，走出了一條本地特色的醫保經辦道路：實現了多險種醫療事務的統一經辦，將社會保險各險種醫療經辦事務統一到醫保經辦機構管理，凸顯管理的專業性；實現了以垂直管理為主導的“混合式”市、區兩級醫保經辦機構管理模式和“統一政策、統一操作、統一標準、統一信息系統，基金統收統支”的五統一；實現了醫保業務全城一體化通辦，建立起覆蓋市、區、街（鎮）的“兩級經辦機構、三級服務網絡”架構和網格化服務體系，經辦業務進駐全市165個街（鎮）社會保障中心；實現了醫療保險與醫療救助的無縫對接，困難人員醫療救助待遇和對定點醫療機構醫療救助費用的一站式審核、支付、結算。

與時俱進

廣州醫保屢創第一

從啟動開始，廣州醫保就展現出敢為人先的改革精神，15年間，廣州醫保創下多個全國第一和全國領先：率先啟動困難企業職工參保辦法，摸索出一套適合廣州市市情的方法；建設起覆蓋全市所有定點醫療機構的醫保信息系統，實現了住院、門診業務的全程信息化處理，待遇支付審核各環節的信息化；率先實施普通門診統籌、市級統籌、城鄉醫保統籌等三項統籌，全面提升醫保待遇保障水平；全面推進醫保支付制度改革，實行總額控制下“復合式”付費結算方式，保證了醫療費用的合理支付；牽頭打造南中國異地就醫結算“泛珠”模式平臺，與“泛珠”9省、市簽訂合作協議，目前已經實現南昌、云南、海南、廣西聯網即時結算；全面通過ISO9001質量管理體系認證，并于2014年順利通過復檢，成為首批通過ISO體系認證的醫保經辦機構；創新開展醫療費審核工作，建立起“人工審核+智能審核+專家評審”審核機制，實現多角度的醫療費用審核監控；被部中心確立為基本醫療保險服務監控重點聯系城市，全面推進智能化的醫療服務監控體系建設，建成了基于大數據應用的稽核監控系統，并綜合采用現場監督、分級管理、責任醫師管理等多種監督管理手段，定點醫藥機構監管走在前列。

彰顯情懷

待遇保障不斷提高

2013年，廣州出臺《廣州市社會醫療保險條例》（簡稱“條例”），在全國大中城市中率先從立法高度對社會醫療保險制度進行明確，《條例》也成為第一個地方性的醫療保險法規。2015年，廣州出臺《廣州市社會醫療保險辦法》，對《條例》進行細化。廣州現已全面建成以職工醫保、城鄉居民醫保為基礎，重大疾病醫療補助、補充醫療保險、城鄉居民大病醫療保險為補充，政策全覆蓋、保障多層次的基本醫療保險體系，參保人數達1094.21萬（職工醫保參保人635.48萬，城鄉居民醫保參保人458.73萬），管理定點醫藥機構3317家，與15年前相比翻了25倍。

15年來，廣州市社會醫療保險惠民政策不斷推陳出新，醫保待遇大幅提高，病種范圍不斷擴大，建成包括普通門診、門診特定項目、指定門診慢性病、住院的待遇體系。職工醫保指定門診慢性病病種范圍由原來的7種增加到20種，月度最高支付限額從原來的每病種每人每月150元提高到200元；門診特定項目病種由剛啟動時的5種增加到13種。職工醫保住院次均基本醫療統籌支付費用11,174元，較啟動時增長80.75%，政策范圍內統籌支付率達85.3 %；城鄉居民醫保住院次均基本醫療統籌支付費用4,352元，較啟動時增長2.02%，政策范圍內支付率為60.48%；職工醫保年度最高支付限額達73.05萬元，城鄉居民醫保年度最高支付限額達33.19萬元（連續參保滿五年最高支付限額達36.19萬元）。 

掌中醫保

經辦服務一點即辦

12月1日，廣州醫保微信公眾號上線包括門診選點、在線掛號、智能問答等便民功能，市民只需要關注微信公眾號辦理實名認證手續后就能直接在手機端辦理門診選點業務。除上述三大全新功能外，該公眾號還提供醫保政策待遇、辦事流程等信息，并實時導航各定點醫院、藥店等位置信息，關注用戶已達40余萬。

微信公眾號便民功能上線，只是廣州醫保信息化建設的一個剪影。從醫保啟動之初，廣州就致力于依托信息系統實現醫保待遇的不落地支付，目前已基本建成以醫保核心業務系統為支撐，以基金管理系統、藥店監控系統、計算機輔助審核系統、內控系統、稽核系統、決策分析系統、網辦系統、預約辦事系統為輔助的業務系統群，實現了所有業務的全信息化辦理及全流程監控。

此外，廣州醫保在“互聯網+醫保”的道路上也越走越寬。2013年，廣州醫保管理網上線志愿者互動平臺，開展120名網絡志愿者線上咨詢服務，2016年截至11月，網絡志愿者回復市民提問近8000條。2016年8月，廣州醫保試點醫保個人賬戶資金網上支付試點工作，截至2016年11月1日，已有6000多名參保人通過手機網上支付應用綁定社保卡，辦理業務共計2000余筆，個人賬戶支出金額達32.3萬元。

新的起點

民生醫保揚帆起航

對于廣州醫保將來的變化，廣州市醫保局局長李程表示，廣州醫保將繼續堅持惠民、為民、便民、利民的工作理念，努力實現“三個促進，三個優化”：以實現職工醫保、城鄉居民醫保的醫保城鄉一體化整合、開展長期護理保險試點工作促進政策體系不斷完善；以健全可持續的醫保待遇調整機制、調整城鄉醫保大病保險待遇水平促進待遇水平不斷提高；以開展總額控制下的復合式付費方式促進醫保支付制度的不斷優化。

經辦服務上，將不斷加大信息化的應用水平，通過信息化應用實現流程優化、服務優化、管理優化：探索精簡受理材料，實現服務事項集成化一站式辦理；加大網辦、微信的開發應用，爭取上線窗口預約、醫保關系轉移、社保卡查詢、繳費歷史查詢等更多事項；在全面深化省內異地就醫即時結算的同時，啟動跨省異地就醫即時結算工作，解決退休人員異地安置難題；深化智能化監控系統和審核系統建設，實現事前監督、提前預防。

15年探索、15年努力、15年執著，廣州醫保走出了一條自己的路，他們在發展中不斷完善，讓更多老百姓享受到了醫保的溫暖。（何穎思）