■“三醫聯動”之醫保:是確保醫改順利推進的關鍵環節

三明市醫改小組認為,改革醫保管理體制是確保醫改順利推進的關鍵環節。“只有發揮好醫保的杠桿作用和監管作用,才能控制虛高的藥價,避免醫療資源的浪費。”

2013年6月,三明市整合24個原分別由人社、衛生部門管理的“三保”經辦機構,宣布組建成立“三明市人民政府醫療保障基金管理中心”。管理中心的成立,意味著乏善可陳的三種醫保支付制度開始消解。

改革前,三明市實行普遍執行的總額預付制度。這種根據參保人數、接診總人次數、次均接診費用水平,測算年度統籌補償控制總額,實行總額控制、包干使用的支付方式,在三明引發了多次醫院和醫保基金之間的糾紛。

“醫院一旦出現醫保虧損,保險機構不再追加支付,虧損部分由醫院自負。”總額預付制一度引起詹積富的激憤,此前在接受媒體采訪時,將其稱為“那是耍流氓的政策”。

“三明各醫院的患者以本市居民為主,在外地看病回來報銷的人數占據一定比例。我們的經濟狀況決定了總額預付實施的難度。”詹積富坦言。

2015年4月,三明醫改辦宣布將城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療執行統一的用藥目錄、診療目錄、服務標準,實現“三統一”。實行市級統籌,城鄉居民醫保實現參保范圍、繳費標準、待遇水平、基金管理、經辦服務、信息管理“六統一”。

至此,醫保中心解決了長期以來職工醫保、居民醫保和新農合的重復參保、政策執行不一致、管理成本較高、資金使用效益低等問題。

“醫保中心全權負責三明所有定點醫療機構的藥品采購和費用結算,醫院只管‘購物’,不需‘買單’,從而把醫療機構與藥品、耗材供應商之間的資金往來徹底切斷。”詹積富說。

2015年,三明市城鎮職工醫保在贍養比逐年下降的情況下,醫保基金扭虧為盈,連續四年保持盈余,2012年至2015年分別結余2209萬元、7517萬元、8637.5萬元和12996.8萬元。