分級診療要落地，就必須擴(kuò)大基本醫(yī)保在不同級別醫(yī)院之間報銷比例的差距，讓患者有足夠的積極性去基層醫(yī)院首診、看常見病。

4月6日，國務(wù)院常務(wù)會議提出要將城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)擴(kuò)至200城，并在全國70%左右的地市開展分級診療試點(diǎn)，逐步建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度，以合理配置醫(yī)療資源方便群眾就醫(yī)，讓醫(yī)改紅利更多惠及人民群眾。

現(xiàn)有的醫(yī)療體制，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供應(yīng)嚴(yán)重不足，并且過度向高等級醫(yī)院傾斜，具體表現(xiàn)為患者對高等級醫(yī)院的需求持續(xù)高漲。今年初，“外地女子北京看病怒斥黃牛”的視頻被廣為傳播，黃牛將300元的掛號炒到4500元，全國人民到北京看病，反映的正是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的稀缺性。

據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)，2014年初，全國三級醫(yī)院病床使用率高達(dá)102%，病房使用過載，二級醫(yī)院比三級低10%，為91.5%，一級醫(yī)院就更低了，只有63.8%。這也使得公立醫(yī)院求大、求全，出現(xiàn)醫(yī)療裝備競賽，競相升級為高等級醫(yī)院，雖然一定程度上滿足了患者對高等級醫(yī)院的需求，但在就近就醫(yī)便利、降低醫(yī)療費(fèi)用方面所做甚微。

分級診療的核心是合理劃分基層醫(yī)院與高等級醫(yī)院（及專科醫(yī)院）之間的界限，首診、常見病和慢性病由基層負(fù)責(zé)，急癥、疑難雜癥、復(fù)雜手術(shù)由高等級醫(yī)院負(fù)責(zé)，同時建立兩者之間的轉(zhuǎn)診制度和互動機(jī)制。這樣患者就近就可以看小病、慢性病，不用都涌到高等級醫(yī)院看病，因?yàn)槭召M(fèi)相對較低，還可以降低醫(yī)療費(fèi)用，高等級醫(yī)院也可以專心處置專科病癥。

據(jù)衛(wèi)生部引用的研究顯示，試點(diǎn)以來，分級診療初見端倪，21個省做到了90%的大病患者不出省，75%的患者選擇在本市的醫(yī)院住院治療，縣域內(nèi)就診率也進(jìn)一步提升，有的縣已經(jīng)達(dá)到或接近了90%。

但分級診療的障礙也很明顯。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源除了設(shè)備主要是指醫(yī)生，現(xiàn)有體制下，優(yōu)秀的醫(yī)生當(dāng)然更樂意去高等級醫(yī)院，因?yàn)獒t(yī)生收入與職稱、開處方等緊密相關(guān)，在高等級醫(yī)院能接觸到更多的病例、患者，這更方便他們借此寫論文、評職稱，更容易升到副主任醫(yī)師的專家身份。在基層，醫(yī)生很難成長，優(yōu)秀人才總會向高等級醫(yī)院流動。

在這種環(huán)境下，想要患者在基層醫(yī)院首診、看常見病與慢性病，就只能在報銷比例上做文章，醫(yī)保報銷盡可能向基層傾斜，而大幅提高專科醫(yī)院的自費(fèi)比重，只有來自基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診患者，才可以享受較高比例的醫(yī)保報銷。

北京、上海等地目前也是這么操作的，但不同等級間的醫(yī)院的報銷比例區(qū)分度并不大。例如北京起付線到3萬元的醫(yī)療費(fèi)用，三、二、一級醫(yī)院可報銷的比例分別為85%、87%、90%，上海級別間的報銷比例差距大一點(diǎn)，也不過5%。既然報銷比例差距不大，患者自然會去高等級醫(yī)院看病。

分級診療要落地，就必須擴(kuò)大基本醫(yī)保在不同級別醫(yī)院之間報銷比例的差距，讓患者有足夠的積極性去基層醫(yī)院首診、看常見病。當(dāng)然，這不是一件容易的事情，降低報銷比例會減少高等級醫(yī)院的客流，高等級醫(yī)院必然會反對，改革高等級公立醫(yī)院也是分級診療落地的關(guān)鍵。除此以外，醫(yī)生待遇的決定因素、職稱評定等機(jī)制也要有配套改革，要有足夠的激勵措施吸引優(yōu)秀的醫(yī)生在基層醫(yī)院坐診，患者才能放心地在基層首診。

□聶日明（上海金融與法律研究院研究員）