記者近日在貴州調(diào)研時了解到，當(dāng)?shù)赝ㄟ^政府購買服務(wù)，力推商業(yè)保險機構(gòu)承辦新農(nóng)合和大病保險業(yè)務(wù)，提高了醫(yī)?；鹗褂眯?，為農(nóng)村居民提供多重醫(yī)療保障，解除了其因病返貧的后顧之憂。

　　管辦分離　市場機制彌補醫(yī)保短板

　　作為貴州省首個引入商業(yè)保險機構(gòu)同時經(jīng)辦新農(nóng)合和大病保險業(yè)務(wù)的地級市，六盤水市衛(wèi)計委副主任鄭國倫告訴記者，政府利用新農(nóng)合結(jié)余基金向保險公司購買大病保險，農(nóng)民不用多掏一分錢卻使基金保障效應(yīng)得到放大。

　　“新農(nóng)合患者在定點醫(yī)院就診完成基本醫(yī)保報銷后，個人自付合規(guī)醫(yī)療費用達到起付線以上部分，均納入大病保險報銷范圍，年度累計最高限額為10萬元。”六盤水市合醫(yī)辦主任陳先明說，自2013年中國人壽承辦相關(guān)業(yè)務(wù)以來，截至今年5月，其累計補償審核523.56萬人次，受委托支付補償審核基金13.35億元。

　　保險公司與政府共擔(dān)風(fēng)險，也彌補了醫(yī)保體系中一直存在的短板。

　　專家表示，保險公司參與新農(nóng)合管理，解決了政府部門既當(dāng)“運動員”又當(dāng)“裁判員”的矛盾，管辦分離后使得政府從繁雜的補償結(jié)報業(yè)務(wù)中解脫出來，可以專心做好監(jiān)督管理工作。

　　同時，費用控制效果更加明顯，中國人壽通過住院核查等方式對費用進行管控，避免了人情支付、套取補償款等問題。

　　數(shù)據(jù)顯示，2013年以來，中國人壽六盤水分公司審核扣減不符合新農(nóng)合政策規(guī)定費用3836.67萬元，共發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合補償申請?zhí)摷侔讣?4起，涉及醫(yī)療費用299.57萬元。

　　多重保障　解農(nóng)民大病之憂

　　六盤水市鐘山區(qū)大河鎮(zhèn)大橋村村民彭發(fā)蘭是新農(nóng)合政策的受益者。2014年，彭發(fā)蘭個人繳納新農(nóng)合基金70元，政府從新農(nóng)合基金中拿出28元又為其投保了商業(yè)大病保險。

　　“去年住院治療花費11.5萬元，新農(nóng)合補償6.9萬元，大病保險補償2.3萬元。”彭發(fā)蘭說，出院結(jié)算時只繳納了2.3萬元個人自付部分，多虧了新農(nóng)合和大病保險“接力報銷”，才沒有讓家庭陷入困境。

　　新農(nóng)合基金提供的多重保障，不僅讓彭發(fā)蘭及時獲得救治，還讓其家庭避免陷入“因病返貧”的境地，在貴州，像這樣的例子還有很多。

　　值得關(guān)注的是，目前大病保險已被納入貴州省精準(zhǔn)扶貧工作試點。按照方案，試點地區(qū)將對救助保障對象實施新農(nóng)合、大病保險、醫(yī)療救助“三重醫(yī)療保障”，其中，大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于年度人均籌資總額的5％，實行分段累加補償，使大病保險保障度在第一層次的基礎(chǔ)上再提高10％左右。

　　“參合目標(biāo)人群在新農(nóng)合報銷后，個人自付費用超過6000元的，大病保險按60％給予補償。”六盤水市六枝特區(qū)衛(wèi)計局副局長劉佐友說，精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口中的大病患者，特困供人員等，醫(yī)療保障水平將達到100％。

　　模式創(chuàng)新　仍需破解諸多難題

　　保險公司承辦新農(nóng)合和大病保險業(yè)務(wù)在提高基金使用效率，降低服務(wù)成本，分散大病風(fēng)險的同時，也為保險業(yè)參與社會保障提供了更廣闊的空間。

　　接受記者采訪的多位業(yè)內(nèi)人士認為，六盤水模式對全國其他地區(qū)開展相關(guān)業(yè)務(wù)具有很好的示范作用，其經(jīng)驗和做法值得推廣，但還面臨一些困難。

　　中國人壽六盤水分公司總經(jīng)理湯劍表示，由于新農(nóng)合基金未實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，保險公司需要和六盤水市四個縣區(qū)分別簽訂大病保險協(xié)議，并按縣區(qū)獨立核算，由于各縣區(qū)大病保險保費到賬進度不一致，在一定程度上影響了賠付進度。

　　對醫(yī)療行為的監(jiān)督審查缺乏政策抓手也成為新農(nóng)合大病保險業(yè)務(wù)發(fā)展的絆腳石。“大病保險引入保險公司的初衷在于借助第三方力量，加大對醫(yī)療行為的約束和規(guī)范。”貴州省保監(jiān)局人身險監(jiān)管處處長覃林嵐說，但保險公司沒有執(zhí)法權(quán)和監(jiān)督權(quán)，難以獨立對醫(yī)療行為實施監(jiān)督，亟須建立地方政府授權(quán)的醫(yī)療違規(guī)行為懲戒制度。

　　此外，一些地區(qū)基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)和保險公司信息系統(tǒng)普遍未實現(xiàn)對接，難以實現(xiàn)信息共享，直接影響即時結(jié)算。

　　業(yè)內(nèi)人士指出，應(yīng)提高新農(nóng)合和大病保險統(tǒng)籌層次，加快新農(nóng)合統(tǒng)一信息平臺建設(shè)，完善智能審核系統(tǒng)，通過建立醫(yī)學(xué)專家?guī)?，對?fù)雜醫(yī)療行為進行會審，提升醫(yī)療服務(wù)核查水平。