追問

　　心臟支架為何被“濫用”？

　　相比于開胸搭橋手術來說，風險更小、更“微創”的支架，在一些中部地區和基層醫院，更受醫生和患者的青睞。

　　安徽省立醫院心內科是安徽省每年做心臟支架病例數最多的醫院，每年大約做1700例手術，該醫院做支架和做搭橋的比例大約是10：1左右。

　　已有30多年心內科診療經驗的科主任嚴激表示：“很多人都害怕開刀，尤其在跳動的心臟附近做手術。而就醫生來說，也怕出現死亡病例，一是自己心理上有極大的陰影，二是也極易引發醫療糾紛。目前基層的實際情況是，心臟搭橋手術的死亡率依然很高，這項技術比較成熟的依然是北京阜外、安貞以及上海和廣東的大醫院，安徽省市一級醫院能夠開展這項手術的寥寥無幾。我們這里的水平還遠遠達不到能讓大多數冠心病病人安全開胸，所以現在一般都是比較年輕的、本來身體素質較好的才做搭橋。而心臟支架的技術難度就要小得多，目前安徽省已有約50家市級醫院可以開展心臟支架手術，只要是有相關設備，再對醫生進行培訓，取得相關資質，這項手術的效果和安全性都有目共睹。”

　　據廣東省第二人民醫院心血管外科主任鐘志敏介紹，支架手術具有效果好、創傷小、恢復快、可重復等優點，但支架并非適合所有冠心病患者。對于一些患者，搭橋比介入要好。但是基層很多醫生說放支架“無創”，把放支架的指征放得很寬，還為病人放入5-6個支架，甚至有媒體報道放入十余個支架，這的確有點多了。“我們也是建議支架能不放就不放，畢竟現在搭橋手術也比較安全，也向微創在發展了。超過3個支架，我們都考慮搭橋。”

　　中國醫學科學院阜外心血管病醫院醫學博士、心外科副教授孫宏濤說，在種種復雜因素的驅動下，國內冠脈支架的置入有“擴大化”趨勢。

　　胡大一說，目前有的地方冠狀動脈CT做得過泛。沒有臨床癥狀，做完CT檢查以后發現并不是很嚴重的病變，這些人中有的也進行了支架治療。“有的醫生在給患者解釋病情時可能帶有主觀色彩。比如醫生對患者說，你這個病，也能支架也能搭橋，但支架是不開胸的，搭橋需要開胸動手術，讓患者或家屬看著辦。這種解釋，有時容易誤導患者。”

　　專家說法

　　遏止支架“濫用”需建立規范

　　專家認為，減少不必要的心臟支架使用，除了提高醫生的臨床技術水平之外，還需要建立相應的規范，并嚴格執行。

　　首先是醫生自律。胡大一認為，為規范心臟支架合理使用，醫生要加強自律。醫學的最崇高目的是促進健康、預防疾病。過度醫療，過度使用支架，受傷害的不僅僅是患者，受傷害的還包括醫生。醫生對患者過度醫療，最終使醫生丟失患者對他的信任，丟失職業的尊嚴。

　　第二是嚴格按照臨床路徑進行規范，避免不必要的支架使用。鐘志敏認為，應該嚴格按照原衛生部制定的臨床路徑進行規范，嚴格根據指征選擇手術方式，可以避免大部分的支架濫用。“搭橋和介入兩種手術沒有優劣之分，需要根據適應癥來選擇。”

　　三是醫保控費。新加坡醫保部門規定，需要放支架的病人，每人最多只能報銷3個，如果超過了，不僅醫保部門不給報銷，并且醫生還要向專門委員會陳述理由。胡大一等專家認為，我國雖然也有“需置入支架超過3個的要和外科醫生會診同意后方可實施”的類似規定，但缺乏必要的監控機制。“應該建立起合理的拒付和懲罰機制。比如給不該裝支架的病人裝了，該搭橋的裝了支架，該用便宜裸支架的用了貴的載藥支架，這些都應該考慮拒付，甚至有懲罰等機制。”本版文（除署名外）/ 新華社記者 鮑曉菁 肖思思 李亞紅