2010年1月1日，安徽省開始在32個試點縣（市、區(qū)）實施基層衛(wèi)生綜合改革，拉開了全國基層綜合醫(yī)改的序幕。如今，近十年過去，在構(gòu)建分級診療體系，推進(jìn)縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的背景下，安徽基層醫(yī)改呈現(xiàn)出怎樣的新特點，探索出哪些新經(jīng)驗？日前，健康報采訪團(tuán)隊走進(jìn)安徽省銅陵市、天長市等地調(diào)研，記錄改革一線的足跡和聲音。

安徽省銅陵市地處長江下游，是一座典型的資源型工礦城市，產(chǎn)銅已有3500年歷史。發(fā)展速度快，人口老齡化日趨嚴(yán)重，城鎮(zhèn)化率高，是這座因銅得名、因礦設(shè)市的江邊小城的標(biāo)簽。人口僅有170萬，卻有著4家三甲醫(yī)院，醫(yī)療資源過度集中在一個層次和一個區(qū)域，如何進(jìn)行資源整合？

“新老問題疊加，靠傳統(tǒng)的資源布局走不通。”銅陵市衛(wèi)生健康委主任趙開榮說，“好在銅陵有改革創(chuàng)新的文化基因。”2018年3月，銅陵市啟動緊密型城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點工作，縱向上建立銅陵市立醫(yī)院牽頭、覆蓋22家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“1+22”組織體系，橫向上建立“公衛(wèi)+醫(yī)療”的跨部門協(xié)同機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)防融合工作。今年8月，銅陵入選全國城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點城市。

“點單”機(jī)制，大醫(yī)院專家下沉社區(qū)

“我恢復(fù)得很好，不用擔(dān)心，我會找你們匯報身體情況的。”家住銅陵市天井湖社區(qū)的單先生去年年底突發(fā)胸痛，家人趕緊聯(lián)系了天橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的簽約家庭醫(yī)生陳陸妹。陳陸妹詢問病情后讓單先生做心電圖檢查，根據(jù)心電圖結(jié)果，判斷他出現(xiàn)了急性心肌梗死，于是立刻通過銅陵市醫(yī)聯(lián)體微信平臺“1+1+1家庭簽約”，聯(lián)系了銅陵市立醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師陸潤平，并上傳了病情資料。

在肯定了社區(qū)醫(yī)生的判斷后，陸潤平立即線上指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開始院前急救。醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診綠色通道迅速建立，精準(zhǔn)對接銅陵市立醫(yī)院心血管內(nèi)科，冠脈造影檢查和冠脈介入治療成功實施，單先生轉(zhuǎn)危為安。

天橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站位于天井湖社區(qū)，2018年3月加入銅陵市立醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體。“醫(yī)聯(lián)體的綠色通道，實現(xiàn)了病人轉(zhuǎn)診的無縫對接。”天橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站站長楊曉玲說，“陸潤平來到社區(qū)組建工作團(tuán)隊，為簽約居民提供健康咨詢、檢查、診療等服務(wù)。陸潤平每周會在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站坐診2次。”

陸潤平等三甲醫(yī)院醫(yī)生下沉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，是銅陵市打造城市緊密型醫(yī)聯(lián)體帶來的變化。其實，早在2014年，銅陵市立醫(yī)院等32家單位就已組建市立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體。而運(yùn)行一段時間后，體制機(jī)制、政策保障、協(xié)同服務(wù)等方面的碎片化、松散化問題暴露了出來。在趙開榮看來，緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，是在過去工作基礎(chǔ)上的升級版，是一把解題的“鑰匙”。

趙開榮介紹，銅陵市建立了基層“點單”機(jī)制，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以通過醫(yī)聯(lián)體流動專家?guī)臁包c單”，預(yù)約專家到社區(qū)坐診。此外，該市采取設(shè)立專家工作室、高年資護(hù)士工作站等方式開展“點對點”醫(yī)療幫扶，下沉專家有特崗工分值，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，積極性被調(diào)動了起來。

醫(yī)防融合，把健康管理關(guān)口前移

天橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的櫥窗里，“腦卒中高危人群干預(yù)服務(wù)”“糖尿病高危人群干預(yù)服務(wù)”等醫(yī)防融合服務(wù)包的信息一覽無余。楊曉玲說：“服務(wù)包價值約300元，居民只需自費100元，其余由財政補(bǔ)貼、醫(yī)保報銷。”推廣服務(wù)包，在她看來，是找對了方向。

“我們公共衛(wèi)生醫(yī)師做慢病管理很多年，但轄區(qū)里慢病發(fā)病人數(shù)居高不下，問題就在于沒有做到關(guān)口前移，應(yīng)該把關(guān)注重點放在高危人群上。”楊曉玲說，“建立緊密型醫(yī)聯(lián)體后，最大的變化是對社區(qū)居民年齡、健康檔案信息等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，識別高危人群，通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施精準(zhǔn)干預(yù)。”

銅陵市立醫(yī)院院長何向陽介紹，銅陵市建立了“公衛(wèi)+醫(yī)療”跨部門協(xié)同機(jī)制，成立醫(yī)防融合指導(dǎo)中心。市級疾控、婦幼保健、精神衛(wèi)生等機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生專家，與核心醫(yī)院醫(yī)療專家一起下沉社區(qū)，與社區(qū)全科醫(yī)生共同組成6個醫(yī)防融合工作指導(dǎo)組，研究確定醫(yī)防融合特色服務(wù)項目，協(xié)同推進(jìn)健康促進(jìn)、慢性病篩查干預(yù)等重點任務(wù)。同時，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立46支“1+1+N”家庭醫(yī)生團(tuán)隊。

銅陵市立醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師楊燕就是“下沉”社區(qū)的慢病專家之一。最初，楊燕對在社區(qū)做什么感到很困惑，后來聽中市衛(wèi)生服務(wù)站站長說“服務(wù)站管理糖尿病患者比較多，但糖友們的血糖達(dá)標(biāo)率卻不高”，她發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)生沒有找到與居民溝通的正確方式，居民對糖尿病等慢性病的管理意識不強(qiáng)。于是，楊燕找到了工作的切入點。

“我們開始跟糖友們一對一進(jìn)行溝通，告訴他們飲食、運(yùn)動和服藥的注意事項，還給居民做了慢病自我管理小手冊，效果非常明顯，居民開始自己進(jìn)行健康管理。”同時，楊燕對社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，教大家如何鑒別和管理慢性病人。慢慢地，社區(qū)醫(yī)生感覺自己的價值得到了體現(xiàn)。

銅陵市疾控中心公衛(wèi)醫(yī)生黃永“下沉”到天橋衛(wèi)生服務(wù)站后，發(fā)現(xiàn)社區(qū)里的老人多，糖尿病人數(shù)卻遠(yuǎn)低于平均水平，疑似很多糖尿病人還沒有被發(fā)現(xiàn)。于是，他設(shè)計了一套篩查問卷，并針對糖尿病人和高血壓病人，開發(fā)出個性化健康指導(dǎo)方案，指導(dǎo)居民體重要降多少，血糖要控制在什么水平。

銅陵市立醫(yī)院婦產(chǎn)科原護(hù)士長程英姿來到映湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后，除了指導(dǎo)培訓(xùn)社區(qū)護(hù)理人員護(hù)理技能，為重點人群上門開展護(hù)理服務(wù)外，還推出0～6歲兒童護(hù)理服務(wù)包，受到年輕父母的歡迎。

不扯是非，大家圍繞一個目標(biāo)轉(zhuǎn)

一年多的改革，銅陵市緊密型城市醫(yī)聯(lián)體成效初顯。

銅陵市人均醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)比例同比下降，居民家庭醫(yī)生簽約率達(dá)42.06%，重點人群簽約率達(dá)63.94%，有償簽約履約率達(dá)89.27%，銅陵市居民主要健康指標(biāo)達(dá)到或超過全國平均水平。通過實施正向激勵，醫(yī)聯(lián)體“聯(lián)體聯(lián)心”的整體意識和“協(xié)作共贏”的團(tuán)隊精神顯著增強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員績效收入較改革前平均增長20%以上。公立醫(yī)院公益性進(jìn)一步彰顯，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)趨于合理，醫(yī)保基金使用更加科學(xué)。

“緊密型醫(yī)聯(lián)體改革順利推進(jìn)，醫(yī)保支付方式創(chuàng)新是保障。”趙開榮說，“在改革推進(jìn)過程中，醫(yī)療、醫(yī)保、藥監(jiān)部門達(dá)成了共識，不扯是非，要講格局，既不吵嘴，也別吹牛，三家圍繞一個目標(biāo)轉(zhuǎn)，這個目標(biāo)就是保障人民健康，遇到問題，大家坐下來一起解決。”

比如，銅陵市實行醫(yī)保總額打包預(yù)付制度，以簽約人口為基數(shù)，實行“總額預(yù)付、結(jié)余留存、合理超支補(bǔ)助”。大家一同思考，如何精準(zhǔn)測算醫(yī)保總額，既能發(fā)揮好醫(yī)保的杠桿作用，又不讓試點醫(yī)院吃虧。如何統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的用藥范圍，建立醫(yī)聯(lián)體短缺藥儲備和藥房共用機(jī)制，切實解決基層服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)問題，也是趙開榮一直在考慮的問題。

“改革只有進(jìn)行時，沒有完成時。”趙開榮說，她更愿意外界把銅陵的探索叫作銅陵做法，而不是銅陵模式，因為做法可以根據(jù)需要繼續(xù)探索、不斷完善。