全國政協委員、北京大學第一醫院心內科主任霍勇：

在有效的分級診療體系中設計多點執業

分級診療和多點執業之間存在很多內在聯系。從政策落地上看，目前分級診療和多點執業仍然面臨制度壁壘，政策難以得到有效落實。主要的問題有四個方面：

首先，分級診療概念的內涵還沒有十分明確。盡管30年前，或者說中華人民共和國成立以來，中國有全世界都認可的最好的醫療體系，那時候有典型的村、鄉、縣三級診療，加上市、省、國家，一共六級，醫療體系是很完善的。到今天，這種體系已被打破并被設計重建。但上個世紀六七十年代的分級就醫狀態是計劃經濟的產物，和現在提倡的分級診療不是一個概念。現在的分級診療設計，旨在實現優質醫療服務最大程度的可及性。

什么叫可及性？分級診療最基本的設計是扁平化，常見病在基層、村鎮、社區解決就可以了。實現扁平化要解決區域醫療的問題，這里有兩個方面的障礙：一方面是人，醫生沒有均質化；另外一方面是學科，醫院學科各有側重，不均衡。目前，培養人才由醫院培養，沒有國家標準培養體系，所以醫療人才的均質化距離百姓需求還有很大的距離。而如果沒有均一化的質量，分級診療很難實現。

第二，分級診療應當明確主體。病人有健康、保健的需求，這些需求中的一部分應該由政府、社會或者說納稅人所繳納的稅費解決，這是公共福利，也就是我們所說的公益性。但是醫院不可能是無止境的公益實體，基本醫療或者是基本健康保障的責任應該由政府承擔。

與此同時，還應該重視市場在分級診療制度建設中應該發揮的作用。分級診療的另外一個主體就是市場化的主體，它在政府基本醫療保障的基礎上，為社會提供更加優質的醫療服務。這種市場化的差別服務資金來源，可以包括社會資本、各種社會保險等。

第三，分級診療要實現兩條腿走路。現在分級診療主要由政府在做，就好像公立醫療機構一條腿在走路，“市場”這條腿目前是絕對的配角，這種狀況需要改變。未來，政府應該只負擔最基本的公益醫療，余下的服務應該充分發揮市場能動性，利用市場資源，來推動從基本保健到疾病救治，再到一系列專科診療的結構性醫療服務體系建設。

第四，要敢于直視多點執業存在的困難。早在2015年，落實醫生多點執業就被寫入了政府工作報告，幾年時間過去，醫生多點執業依然面臨著彈簧門、玻璃門，并沒有實質上的推進。多點執業目前面臨的困難很多，諸如很多醫院不讓做、院長不支持等。解決這些困難還要有賴于政府給予政策支持，無論從學科建設還是人才培養，以及滿足差異化的主觀需求來講都是如此。

長遠來說，多點執業的設計一定是在有效的分級診療體系中。客觀來講，多點執業一定不是所有的醫生都來參加。因為多點執業既受醫生培養年限和職業經驗的限制，還要滿足市場供需平衡的需求。醫院有積極性或者醫院有這種需求，就可以推行醫生多點執業。實際上，只有醫生的收入，有相當一部分在社會服務或者是在商業模式下得到回報，多點執業才有可能。

實現多點執業確實還有很長的路要走，我們也可借鑒國際上的經驗。比如美國有很多醫生集團平臺，醫生可在一個平臺上尋找適合自己的專業開展多點執業。在我國，醫生集團平臺還處于初步探索階段。今年兩會上，我提出“關于醫生集團成為醫生執業注冊地點的提案”，希望政府真正把醫生的執業地點和執業資質分開，在建立醫生集團方面發揮作用。

全國政協委員、中國醫師協會志愿醫師分會主任委員凌鋒：

推進醫生多點執業助力扶貧攻堅

推進醫生多點執業是助力扶貧攻堅重要舉措。目前，因病返貧依然是阻礙決勝全面建設小康社會的重要因素。去年我參加全國政協組織的調研，發現被調研地區的因病返貧率超過了40%。這是一個非常可怕的數字，同時也說明貧困地區基層醫院的“底”沒兜住。

作為中國醫師協會志愿醫師分會的主任委員，最近兩年我帶領中國志愿醫師團隊分赴全國70多個國家級貧困縣，開展醫療技術扶貧。我們也還在國際上開展扶貧援助。今年，中國志愿醫生計劃分赴208個國家級貧困縣，繼續開展醫療技術扶貧。我們技術扶貧不是“一陣風”，而是希望像種子扎根地方一樣，為當地留下一支真正不走的醫療隊，所以會跟扶貧地建立長期的合作幫扶關系。而這些行動，都涉及醫生的多點執業。

雖然早在幾年前，推進醫生多點執業就被寫入了政府工作報告。但實際上真正做到多點執業并不容易。這首先需要國家在法律層面明確許可醫生多點執業的合法性。

醫療行為不同于一般的志愿者行動，醫療行為是需要法律許可的。目前我國醫生“單位人”的身份，在很大程度上制約了志愿醫生幫扶行動的開展。因為90%的醫生都屬于醫院，醫院管著醫生的工資、養老保險、醫療保險等，自然會以各種理由限制醫生多點執業。因而建議，既然醫生志愿活動是公立醫院公益性的重要組成部分，可以和公立醫院幫扶貧困地區的公派任務結合起來，讓志愿醫生光明正大地去做公益事業，比如說給一定的公益假去參加健康扶貧活動，在貧困地區駐扎兩三個月，而不是像候鳥一樣飛來飛去。

那么如何鼓勵醫院放開醫生自由執業呢？實際上相關的政策和方案還沒有定下來。所以建議國家主管部門出臺法律條文細則，明確醫生可以多點執業范圍和時間等，比如允許醫生可以在所屬醫院里工作4天或者4天半，或者必須5天，周末的時間自由支配。只有在法律的層面上明確了醫生是社會公共資源，并從法律上去保障醫生的多點執業，才能真正改變目前醫生多點執業“叫好不叫座”的現狀。

多點執業的第二個難點，在于每一位醫生是否在名譽、技術、能力方面做好了準備，讓自己不依附于醫院也能夠在社會上立足。現在的狀況是醫生依附于醫院，醫生的水平高低受醫院影響更大。就好比廟大和尚小也無所謂，只要廟大香火照樣旺。但是，多點執業要求醫生自己出去“念經”，就要看醫生的“經”念得好不好，跟之前的廟沒什么關系。做好這樣的準備，也需要一個過程。

國家衛生健康委衛生發展研究中心研究室主任苗艷青：

建立激勵機制支持醫聯體和醫生集團建設

分級診療和醫聯體都不是新詞。在新醫改之前，勞保醫療、公費醫療實行的都是分級診療，醫聯體概念早在1986年就出現過，直到2000年之后才開始銷聲匿跡。為什么老概念被重新提起呢？為什么當時的醫聯體沒有成功？我想與以下三個因素有關：

第一是醫保支付體系不完整，原來搞醫聯體建設時，我國還沒有基本醫療保障制度體系，而目前我國已經基本建立了全民醫療保障制度體系；第二缺乏信息化發展技術，沒有信息化做支撐，醫聯體內部無法實現真正的互聯互通，那么就無法提高醫療服務的可及性和可獲得性；第三，缺乏醫師多點執業政策。雖然醫師多點執業制度早在2009年就被納入新一輪醫改指導方案，但直到今天，還是遇到了很多政策上的瓶頸。2014年，醫生集團的出現可能是醫師多點執業的新載體，為醫師多點執業和醫聯體建設提供了可操作的途徑。所以，《“健康中國2030”規劃綱要》把醫生集團這樣一個新名詞寫進去了。

醫師多點執業為什么這么重要呢？余秋雨在《冰河》里寫到，這普天下為什么到處病患卻又人丁興旺？答案竟然與一大批“流動醫生”有關。醫生如果只是坐守一地，等人上門，那就違背了醫業之本。因此，小郎中走街串巷，中郎中聞訊趕到，大郎中沒有邊界。我們說醫者也好，上醫也好，執業應該是沒有邊界的，是流動的，這也是醫生集團出現的重要原因。據不完全統計，目前僅由醫生牽頭成立的醫生集團就有160家之多。

但總體而言，目前醫生集團進入了一個不溫不火的發展階段。作為一個新事物，醫生集團到底需要什么？國際經驗可以給我們一些思考。美國的醫生集團發展最完善，1983年，醫生被雇傭的比例已經達到40%，到2016年，根據美國醫師協會的數據，團體執業達到了60%以上。但是奧巴馬醫改等一系列改革，促使醫生們又回到醫院。所以醫生集團最好是輕資產上陣，而不是過幾年以后又必須回到建醫院上的老路上。

今年是深化醫改方案實施10周年，也是新中國建國70周年。在醫改的10年里，主要是補短板。那么我們還有沒有下一個醫改10年。我個人認為是有的，我想下一個10年醫改主要是改醫生和改藥品。當前醫聯體建設熱火朝天，那么能不能在醫生集團和醫聯體建設中讓醫生發揮更大作用，從而把醫生這樣一個最有活力發展要素動力釋放出來，真正起到優化配置資源的作用，我認為需要重新建立一套有效的激勵機制。因而作為政策研究者，建議政府部門能夠真正建立激勵機制，促進優質醫療服務資源尤其是醫生資源下沉，來推進分級診療和多點執業。

全國政協委員、阜外醫院心律失常診治中心主任張澍：

調動公立醫院參與多點執業積極性

分級診療和多點執業是兩個問題，但卻圍繞的是一個目標，就是來真正解決老百姓身邊的健康問題。

實際上要解決分級診療和多點執業的問題，我們不僅要學習國外的先進經驗，更要用中國的方法來解決中國的問題。但是怎樣找到一個切合點，解決老百姓真正的實際困難，值得深思。比如，老百姓看病選擇到家門口的醫院還是到知名度更高的醫院？這些都是很實際的問題，需要讓政府在強大的公立醫院體系下，進一步發揮作用。

公立醫院如何在分級診療和多點執業方面發揮好它的主導性呢？拿我所在的阜外醫院來說，作為國家心血管病中心，近幾年阜外醫院通過省部共建，建設了幾個心血管病區域性醫療中心，如云南阜外醫院、阜外華中心血管病醫院、阜外深圳醫院等，并從北京的阜外醫院派駐專家前往區域醫療中心。其中云南阜外醫院已經為當地貧困兒童心血管病救治做了大量工作，這些患者以往能夠有北京的專家救治，“比上天還難”。并且，近一年來，云南阜外醫院已收治了大量來自云南及云南周邊東南亞地區的患者，切實提高了當地心血管病的診治水平。

所以我的建議是，換一個角度來思考，如何主動地調動和發揮公立醫院在分級診療和多點執業方面的積極性，這樣就可以避免公立醫院在諸多利益上和管理上的沖突，來推進分級診療和多點執業。

十二屆全國政協委員、中國中醫科學院望京醫院骨科主任溫建民：

鼓勵社會力量辦醫參與分級診療和多點執業

分級診療怎么分？目前關于分級診療的定義、政策和措施都還有待完善。但一個明確的事實是，現在分級診療多數都是在公立醫院這個系統運行，社會力量辦醫的機構參加的不多，甚至公立醫院把病人轉到社會力量開辦的醫院，還是一個禁區。實際上，一些社會資本辦醫的資源也是很豐富的，很多床位是空的，醫療條件也很好，但是公立醫院的院長或者是醫生不敢跟他們聯合。因此，建議國家出臺一視同仁的相應政策和措施，鼓勵社會資本辦醫也參與分級診療。

醫生多點執業也面臨著問題。從國家層面來說，實行并鼓勵醫生多點執業對老百姓是有利的，也是讓醫生回歸醫生本來的面貌，解決百姓看病難、看病貴的一個措施。早在2000多年前，名醫扁鵲就多點執業，他有時候來到秦國行醫，有時候又到了齊國行醫。在國際上或者在中國香港，醫生多點執業都是一種常見現象，但在內地推行起來還很困難。

制約多點執業推行的主要因素是什么呢？是公立醫院很多院長不歡迎、不支持、不執行多點執行政策，有的醫院還出臺有悖于醫生多點執業的土政策。公立醫院集中著絕大部分的優質人才資源，如果公立醫院院長們不支持這一政策，多點執業這一惠民舉措是得不到落地的。而社會力量辦醫的醫療機構是歡迎和支持醫生多點執業的。因此，建議各級衛生行政主管部門，應出臺文件，針對性地清理所管轄醫院現行的有悖于國家鼓勵多點執業政策的不合理規定，排除目前多點執業政策不能落地的主要障礙。

另外，讓中醫也參加分級診療。其實，相對于三甲醫院的中醫醫生水平，很多基層醫院的中醫醫生水平并不低，他們每天接診大量患者，積累了很多豐富的經驗，建議相關部門出臺符合中醫執業規律的分級診療政策。