經過中央全面深化改革領導小組第二十七次會議審議，國家出臺了《關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經驗的若干意見》，這是第一次以這樣的高規(guī)格、這樣的文件形式來推廣各地醫(yī)改的經驗。中國幅員廣闊，地區(qū)差異大，深化醫(yī)改的基本路徑就是統(tǒng)籌安排、突出重點、循序推進，針對改革的重點難點問題，通過地方試點和實踐探索路徑，積累經驗，逐步擴大，以重點突破帶動全局，是推進深化醫(yī)改的重要策略和方法。

黨的十八大以來，深化醫(yī)改取得了重大進展，改革過程中涌現(xiàn)出一批勇于探索創(chuàng)新的先進典型，形成了一批符合實際、行之有效的經驗做法。目前深化醫(yī)改已經進入深水區(qū)和攻堅期，進一步深化改革，更加需要加強對地方實踐和試點工作的統(tǒng)籌，及時總結評估實際成效、經驗和問題，對證明行之有效的經驗和做法及時推廣應用，更好地發(fā)揮地方改革經驗對全局改革的示范、突破和帶動作用，就能夠由點及面、重點突破，形成總體效應。通過推廣地方的典型經驗和做法，可以進一步統(tǒng)一思想、堅定信念、凝聚共識、增強信心；可以進一步加快改革推進步伐，突破利益格局的束縛，創(chuàng)新體制機制；可以進一步加快落實十八屆三中全會確定的深化醫(yī)改的各項任務，推進基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設，確保2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的醫(yī)改目標的實現(xiàn)，也為推進健康中國建設和全面建成小康社會奠定堅實基礎。

一、 各地試點突破了改革中的難點問題，創(chuàng)造了很多經驗值得學習推廣

隨著深化醫(yī)改的推進，改革取得明顯的成效，但是隨之也進入了改革的深水區(qū)，從整體來看，醫(yī)改更多涉及體制機制的改革，更多觸及部門和各方利益的調整，遇到了更多的利益糾葛和推進阻力，改革的難度進一步加大。目前主要的問題一是領導體制和組織實施機制有待強化，各級政府和有關部門協(xié)同推進改革的有效聯(lián)動機制尚未形成，難以形成推進醫(yī)改的整體合力；二是改革政策措施的整體性、綜合性不夠，“三醫(yī)”聯(lián)動改革進展不平衡，一些關聯(lián)環(huán)節(jié)未做到有效銜接，影響改革的實際效果；三是體制機制性改革有待進一步突破，特別是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立、醫(yī)療服務價格調整、醫(yī)保支付制度改革、藥品流通領域改革、人事薪酬制度建立、基層人才激勵機制等方面的改革要加快，群眾的獲得感和醫(yī)務人員的認同感還不強。

應該說醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥領域的聯(lián)動改革，形成合力是當前突破重點難點、取得更大成效的關鍵。對此，各地的改革中都有不同程度的探索創(chuàng)新，特別是福建三明的改革更值得深入研究、學習借鑒。三明改革的前提在于有強烈的改革動力，必須解決醫(yī)保基金透支的巨大風險，而下定決心推進醫(yī)改，并首先確立了以醫(yī)改領導小組為核心的統(tǒng)一高效務實的領導決策機制。三明改革的路徑是從醫(yī)保改起，成立獨立的醫(yī)保基金管理中心，承擔基金管理、醫(yī)療行為監(jiān)管、藥品采購等綜合性職能，實現(xiàn)功能和職能的整合。在基金管理上整合城鄉(xiāng)醫(yī)保，實行全市統(tǒng)籌，集中基金使用。醫(yī)保基金管理中心在藥品限價采購、配送與結算、價格談判方面發(fā)揮主導作用，成為三醫(yī)聯(lián)動的執(zhí)行平臺。從醫(yī)藥入手，采取醫(yī)保基金集中支付的限價采購、控制藥品不合理使用、打擊醫(yī)藥領域腐敗行為等綜合措施，強力壓低藥品虛高費用，獲得改革紅利。從醫(yī)療落地，提高醫(yī)療服務價格、優(yōu)化收支結構，改革醫(yī)院管理和績效考核機制，實行全員年薪制，破除公立醫(yī)院逐利機制。三明醫(yī)改最值得借鑒的是形成了完整的三醫(yī)聯(lián)動改革的組織領導體系，探索了推進綜合改革的內在邏輯、關鍵政策、實施路徑，成為全國醫(yī)改的一面旗幟。

對于各地在重點領域和關鍵環(huán)節(jié)的改革創(chuàng)新，在突破體制機制方面的經驗做法，目前推廣試點經驗的文件中都進行了很好的總結、提煉，有很強的指導借鑒意義。感覺有一些突出的亮點，一是明確黨政一把手親自負責，黨委政府主要負責同志擔任醫(yī)改領導小組組長，強化了醫(yī)改領導小組的統(tǒng)籌協(xié)調作用。二是公立醫(yī)院改革的邏輯順序和路徑更為清晰，通過藥品分類采購，實行“兩票制”，規(guī)范診療用藥行為等騰出空間，理順醫(yī)療服務價格，落實政府投入責任，建立新的運行機制。三是強化醫(yī)保的管理經辦，充實藥品采購和費用結算、醫(yī)保支付標準談判等方面的職能，發(fā)揮醫(yī)保基金管理中心的平臺和抓手作用。四是全面推進醫(yī)保支付方式改革，鼓勵實行DRGs付費方式，鼓勵將點數(shù)法與預算管理、按病種付費結合等方式，建立結余留用、合理超支分擔的激勵約束機制。五是以建立醫(yī)療聯(lián)合體的形式，提升基層服務能力，建立基層衛(wèi)生技術人員縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)管村用的人才柔性流動機制。探索對醫(yī)聯(lián)體實行醫(yī)保總額付費，引導雙向轉診，促進分級診療。這些改革經驗的推廣和復制，將會對深化醫(yī)改起到重要的推進作用。

二、 學習試點經驗不能照搬照抄，要結合實際把握實質強化落實

盡管這些試點經驗已經被實踐證明是有效的，在當?shù)匾踩〉昧嗣黠@的成效，但是在學習借鑒的時候也不能照搬照抄，簡單套用。實施任何改革離不開所處的具體環(huán)境和實施條件，包括經濟社會發(fā)展水平、衛(wèi)生資源條件、政府改革意愿、政策決策能力、組織管理基礎、群眾接受程度等等。中國這么大，沒有放之四海而皆準的解決方案，各地學習推廣復制這些經驗，關鍵是要把握衛(wèi)生改革的方向、理念和政策要求，把握改革的關鍵環(huán)節(jié)、內在邏輯和實施順序，因地制宜進行適當?shù)恼{整，才能制定出符合當?shù)貙嶋H的改革方案，以及路線圖和時間表。

國內外醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實踐都證明，醫(yī)改涉及全體人民的健康問題，不只是衛(wèi)生領域的改革，領導層面必須做出有力的政治承諾，才能突破各方面的既得利益，做出正確的選擇和決策，才能堅定目標信念，堅持不懈地推進醫(yī)改朝著既定方向努力前進。正如總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上的重要講話所說，人民健康既是民生問題，也是社會政治問題，因此必須加強黨對衛(wèi)生與健康工作的領導，各級黨委和政府要高度重視醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，主要負責同志要親自負責，統(tǒng)一推進三醫(yī)聯(lián)動改革。

有了政治承諾和改革的決心，還要有統(tǒng)一的推進機制和嚴格的督導監(jiān)測制度。在以往的工作中，我們也有不少的成功經驗，但改革的“盆景”多，參觀考察的多，得到廣泛推廣的并不多。在這次推廣試點經驗中，需要防止類似的情況，對看得準的做法和經驗，必須要下決心堅決推進，防止經驗推廣中的隨意性和不確定性，并且要進一步加大督導問責力度，盡快形成改革的整體連片效應，增強改革的信心和決心，為全面推進醫(yī)改奠定基礎，最終實現(xiàn)2020年醫(yī)改的總體目標，實現(xiàn)黨和政府的政治承諾。

同時，我國還應該盡快建立起衛(wèi)生改革與發(fā)展相關政策的實施效果評估機制，用嚴格、科學的方式對地方的政策決策和各種創(chuàng)新進行實證分析和系統(tǒng)評估，形成各方認可的評估結果和信息反饋，以更好地幫助國家和地方的政策決策，逐步建立健全科學決策、民主決策、運行良好的治理體系和治理機制。（作者為國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任 傅衛(wèi)）