從2013年下半年起，藥房托管浪潮接連來襲。《經濟參考報》記者初步統計，目前國內已經有包括康美藥業、國藥控股、華潤醫藥、南京醫藥、三九集團在內的29家醫藥上市公司承接了藥房托管。例如，國內中醫藥產業龍頭——康美藥業于去年年底與廣東省懷集縣政府簽署戰略合作協議，對懷集縣轄區內的公立醫院和鄉鎮衛生院及其藥房進行統一管理。而在此前，康美藥業已在多地開展藥房托管業務。

從理論上分析，現代醫藥物流延伸服務，既有利于醫院、有利于企業、有利于患者，也有利于政府的監管，但需要注意的是，在大型藥企紛紛布局探索的同時，醫藥產業鏈條上的各方博弈也在改變流通企業的產業競爭格局。

那么，藥房托管在實踐中究竟效果如何?患者用藥費用是否降低? 需要的藥品能否及時配送到位?《經濟參考報》記者日前趕赴懷集縣，對藥房托管這一模式一探究竟。

藥房托管廣受青睞

2014年醫改進入攻堅階段后，藥房托管遍地開花，廣受青睞。今年以來，多地政府發文推動，國內多家藥企特別是實力雄厚的上市藥企紛紛布局藥房托管業務。

藥房托管，是指醫療機構通過契約形式，在藥房的所有權不發生變化和國家對非營利性醫療機構的各項優惠政策不變的情況下，將其藥房的藥品銷售活動交由具有合法經營資格，較強經營管理能力，并能夠承擔相應風險的醫藥企業進行有償的經營和管理，明晰醫院藥房所有者、經營者之間的權利義務關系的一種藥品經營模式。

藥房托管模式出現以來，業內一直有質疑聲音。有觀點認為，一家醫藥公司對多家醫院的模式會造成托管方一家獨大，可能導致壟斷，且在醫藥補償價值鏈不改的前提下，藥房托管不是真正的醫藥分開。

公立醫院改革是本輪醫改的重點，而推進醫藥分開、破除以藥養醫是其中重中之重。對于醫藥物流延伸和藥品集中配送，中央和地方政府都曾發文予以支持。此前出臺的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革意見》、《國務院辦公廳關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》等文件中均多次提到“實施一體化集中配送”。

廣東省委、省政府《關于建設衛生強省的決定》等文件也明確提出“加強藥品配送管理，提高配送集中度，鼓勵縣鎮一體化配送”。4月6日國務院常務會議決定，2016年將城市公立醫院綜合改革試點城市，由100個擴大到200個。同時全面推進公立醫院藥品集中采購，建立藥品出廠價格信息可追溯機制，推行從生產到流通和從流通到醫療機構各開一次發票的“兩票制”，使中間環節加價透明化。

康美藥業副總經理李建華在接受《經濟參考報》記者采訪時表示，藥房托管是向醫藥分開改革方向作出的有益探索，屬于醫改“增量改革”的一部分。公立醫院實施“藥房托管”后，其核心工作能專注在醫療服務和管理上，從而提高了醫院的診療和整體服務水平;另一方面，托管企業倒逼藥廠或代理商讓利，擠壓藥品流通環節上的虛增空間，對于降低藥價也作用巨大。同時，醫藥物流經過的利益環節越少，信息越公開，通過權力尋租謀取私利的機會越少，這將為解決老百姓看病貴的問題創造條件。

事實上，隨著“藥品零差率”、“取消以藥養醫”等措施的推行，原本作為醫院“印鈔機”的藥房，已逐漸從收入部門變為成本部門，這給流通企業帶來了藥房托管的機遇。因此雖然政策上還未明文鼓勵，但事實上藥房托管已在各地內悄然興起，成為一種客觀存在的行業現象。記者初步統計，目前國內已經有包括康美藥業、國藥控股、華潤醫藥、南京醫藥、三九集團在內的29家醫藥上市公司承接數百家藥房托管。另有統計顯示，全國范圍內，約有半數以上的二級及以下的醫院已實施或計劃實施藥房托管。

改革的廣東懷集樣本

在國內的藥房托管市場中，康美藥業是一個不可忽略的角色。從2013年開展醫院藥房托管業務至今，已簽訂的醫院藥房托管超過100家。2015年12月19日，廣東省懷集縣人民政府與康美藥業簽署了戰略合作協議，雙方就“公立醫院現代化醫藥物流延伸服務”及智慧藥房等方面開展合作作出了一系列約定。當地三個多月的實踐，也許可以成為公立醫院藥房托管效果探索的一個樣本。

“評價改革的效果，主要有兩個考量：患者用藥費用有沒有降低?

需要的藥品有沒有及時配送到位?從這兩點而言，藥房托管帶來的改善是顯著的。”懷集縣政府相關負責人告訴《經濟參考報》記者，改革之前，參與懷集縣公立醫院藥品配送的企業曾達到60余家，引進康美藥業進行統一藥房托管后，平均藥品價格較之前有明顯降低，且原來偏遠鄉村地區存在的缺藥斷藥現象得到了改善。同時，規范了醫院的醫藥購銷行為;遏制了醫藥購銷環節中的商業賄賂、不正當競爭等違法違規行為。具體而言，縣內公立醫院在門診人數和住院人數均有所增加的同時，藥品采購額較去年同期下降了20%以上，每張處方平均金額下降了10元，藥占比同比平均下降了2%-3%。

以懷集縣人民醫院為例，在開展藥房托管三個多月后，藥占比從2015年同期的35%降至目前的32.6%，下降2.4%。此外，在門診和住院病人的人數分別增加10%和2%的同時，藥品采購量從2015年的每個月平均1277萬元，降至目前的1100萬。據介紹，根據醫院與康美的合作協議，醫院藥庫、藥房的所有權不變、編制不變、職工身份不變、職能不變、績效考核方式不變、薪酬發放方式不變，所有運營管理費用由康美藥業承擔。

廣東全省的“現代醫藥物流服務延伸”中，醫藥企業雖沒有獲得藥房的經營和管理權，但會運用現代醫藥物流的信息化系統等現代管理方法，對醫院內部藥品流通環節提供一整套綜合管理解決方案，以提升醫院藥品流轉效率和準確率，甚至降低用藥綜合成本，從而讓醫院集中精力提高診療服務水平。

康美藥業廣州分公司醫院銷售部銷售總監史靖楠告訴記者，康美已在懷集縣多家醫院設立藥庫專員，協助藥品入庫、盤庫、出庫等工作：“以前由于沒有專業的團隊管理，藥房藥品積壓比較多，康美托管后，藥品更換周期縮短為一個星期左右，醫院庫存大幅降低。”她解釋，按照協議，康美幫助醫院進行藥庫、藥房現代化改造，引入包括自動化藥品分揀系統、信息化系統等軟硬件系統建設，支持和幫助醫院提升藥事現代化服務水平，可以提升醫院藥事綜合服務能力。

對于位置偏遠的鄉鎮衛生院而言，藥房托管后的最大體會則是集中配送帶來的效率提升，以及藥品管理風險和藥品消耗、報廢的降低。

“從前多家企業配送的時候，一種藥甲企業沒有要找乙企業，乙企業沒有要找丙企業。統一配送后這類問題就解決了。”懷集縣洽水鎮衛生院院長陳永華告訴《經濟參考報》記者，衛生院距離縣城60公里，從前有4、5家藥商送藥，但是藥品品種較現在更少，且一些特殊藥品很難拿到：“因為路程太遠，一些單價太低的藥藥商不愛送。比如農村一些常見病要用到的曲馬多、地西泮可能會缺藥，一些外資企業的治療性用藥由于配送點數很低，藥商也不愿配送。但藥品集中配送后這類問題就沒再出現過。”懷集縣地處偏遠的下帥鄉衛生院、詩洞鎮衛生院、橋頭鎮衛生院在改革后類似情況也得到了改善，且隨著藥品品種增加，醫生選擇更多，單張處方的金額也有所下降。

此外，對于當地政府而言，改革也會帶來實際的好處，其中最明顯的一點就是財稅收入的增加。據介紹，藥房托管前，懷集縣公立醫院的藥品配送企業多數為縣轄區以外注冊，造成懷集縣稅收流失。以全縣2014年4.3億元的藥品耗材采購支出計，稅收應接近千萬元，但當年此項實現稅收僅50萬元，這一問題將在康美實現藥房托管后得到解決。

藥房托管作為醫藥分開管理的一種過渡形式，對醫療機構、患者和地方政府有益，但對一些流通企業和工業企業的損失也是顯而易見的，醫藥產業鏈條上的各方博弈仍在繼續，這也將改變流通企業的產業競爭格局。

“一旦占領藥房，就掌握了通向這家醫院的獨家銷售渠道，一來可以實現從產到銷的全產業鏈，二來增強議價能力，倒逼上級代理商或廠商讓利;三來可以擴大代理規模。”一位業內人士表示，中國上萬億的藥品市場，八成在醫院藥房，一旦占領這塊前沿陣地，企業角色將發生重大轉變。托管藥房，將獲得采購與配送兩大權力，對企業有巨大的吸引力。

不過，政府部門與被監管企業之間的分歧仍然存在，針對湖北省去年出臺的《關于加強全省公立醫院藥房托管工作管理的指導意見(試行)》(以下簡稱“指導意見”)，湖北省內超過300家中小醫藥生產和配送企業曾聯名上書，表達反對意見。

有專家指出，目前我國藥品流通行業集中度很低，藥品批發前三強僅占全國銷售總額的20%左右，而美國前三家大型藥品批發企業占國內市場的份額達到90%以上。企業小、散、亂問題嚴重，造成市場競爭過度，國家監管困難。藥房托管模式的推行，有利于發揮優勝劣汰市場機制，改善“劣幣驅逐良幣”的逆向淘汰現象。

懷集縣縣委書記、人大常委會主任劉衛紅表示，實行藥品托管后藥價有所下降，藥品銷售中的不規范行為有所收斂，說明符合國家醫改的方向。改革必定觸動一些群體的既得利益，但對改革方向的把握，必須以發展大局為考量。與康美的合作，也不僅僅局限于藥房托管，還將著眼于有巨大潛力的智慧醫療和全產業鏈布局，雙方合作將為懷集縣醫療衛生發展帶來更多的人才、技術和信息支撐，最終得益是百姓，這是改革破冰的根本所在。