大病保險真保險嗎

在重慶市內醫院，報銷費用可即時刷卡結算，個人只掏自付部分費用。這增添了大病患者對抗病魔的底氣和勇氣，也提高了他們的生存質量

“10多年前我得過一次肝病，醫療費全自付，鼓起勇氣去借了幾萬元。這次知道能報銷一大部分，安心了許多。”正在住院治療的重慶大病患者李朝群說，現在自己更要“堅持好好活下去”。

我國基本醫保已經實現全民覆蓋，為什么還要推行大病保險？重慶市第九人民醫院腎內科主任醫師高小玲認為，大病保險提高了患者生存質量。他給出了這樣一組數據：2014年與2013年相比，醫院腎內科死亡率下降18%，因并發癥住院人數下降9%。他說：“這一變化的原因就在于大病保險提高了大病患者的報銷比例。對患者而言，單次治療負擔減輕，透析和服藥等治療次數就能夠相應提高，更加接近醫囑所要求的水平，治療效果也好起來了。”

在大病患者看來，大病保險讓他們在對抗病魔過程中有了更多的底氣和勇氣。2013年11月，重慶市大病保險制度正式全面推開。只要參保了城鄉居民醫療保險，參保者不需另外繳費，自動納入大病保險范圍。重慶市人社局會同市財政局經過測算，確定了當年的籌資標準和起付標準。以2015年為例，大病保險籌資標準為每人25元，直接從城鄉居民醫保基金劃轉到大病保險資金。參保居民因病住院費用和特殊疾病的重大疾病門診費用，經居民醫保初次報銷后，自付費用超過起付標準的部分，可以再次報銷。

2014年，重慶市共有10.2萬人享受了大病保險待遇，補償金額5.32億元。大病患者政策內醫療費報銷比例超過50%，在基本醫保報銷基礎上提高了11個百分點。

重慶市人社局醫保處處長宋成說，重慶大病保險報銷很方便，患者報銷費用在醫院即時刷卡結算，只掏自付部分費用，不需要提前墊付事后再“跑報銷”，受到了患者的歡迎。

保險公司是否靠譜

凈賠付率確定在95%。保險公司沒有針對病人報銷的審定權，不面對病人，而是在病人出院后直接跟醫院結算，不會出現審核難、周期長、不賠付等問題

大病保險實際上是在基本醫保資金中，切出一塊作為大病保險基金。它的特色在于由商業保險公司經辦。但是，追逐利益的商業保險公司能運行好公益性的基金嗎？

“大病保險的性質是政府責任，一種公共產品，具體運作形式是利用醫保基金購買商業大病保險。”宋成說，重慶的探索就在于建立機制，確保保險公司保本微利運行，不發生少賠付、不賠付甚至中飽私囊的現象，同時發揮出商業保險公司高效運作的優勢。

通過公開招標，中國人壽等5家保險公司中標，成為合作單位。

保險公司入圍后，先由各個區縣分別選擇保險公司。之后，市級醫保部門統籌安排，再做微調。“有的區縣人多，賠付率低，有的區縣人少，賠付率就高。相應做一下調節，保證保險公司承保多個區縣以后，保本微利，避免暴利和暴虧的情況出現。”宋成說。

“病人報銷，保險公司不插手。”宋成介紹，老百姓在醫院直接刷卡，實報實銷。保險公司沒有針對病人報銷的審定權，不面對病人，而是在病人出院以后直接和醫院結算，也就不會出現審核難、周期長、不賠付等問題了。

分檔設定賠付率，確保其保本微利。2014年，中國人壽負責了重慶14個區縣的大病保險經辦，管理資金2.63億元，賠付了2.09億元，賠付率為79.6%。那么剩下來的5400萬元，都會成為中國人壽的盈利嗎？不會。重慶市在政策設計層面早有所考慮。

95%，這是重慶市定下的大病保險凈賠付率。保險公司當年的賠付率在95%—100%之間，結余資金全部作為保險公司的盈余。當賠付率在85%—95%之間，這部分盈利的一半要返還給醫保基金。賠付率在85%以下，這之下的部分就要全部返還給醫保基金。賠付率如果在100%—110%之間，保險公司虧損的部分，醫保基金和保險公司各承擔一半。賠付率在110%以上的部分，就全由保險公司負擔了。

“根據第一年的運行情況，第二年的籌資標準也會相應進行調整，保證保險公司‘保本微利’。”宋成說，“幾年前有區縣單獨試點，保險公司虧損太多無法接受，就不干了。政策設計時吸取了這個教訓。”

2014年，中國人壽在重慶北碚區的支公司超支417.5萬元，但北碚區醫保中心主任李智勇并不擔心保險公司“跑路”。“經辦大病保險，保險公司把10多個區縣通盤考慮，區縣支公司沒有創收壓力。”李智勇說，“對保險公司來說，經辦大病保險有利于老百姓認識和接受保險，也有利于保險公司樹立品牌，推廣一些大病補充商業健康保險。”

聯網監控管不管用

網上監控系統實時審核處方。2014年，定點醫院100多萬元涉嫌不合規的醫保費用被扣下。從系統監控情況看，抗生素的濫用得到了明顯控制

商業保險公司畢竟是營利性的機構，會不會把大病保險基金當成“唐僧肉”？

重慶市社會保險局醫保工傷生育待遇處副處長陳莉介紹，為防止大病保險資金過度使用，醫保經辦機構不會放任大病保險資金使用，仍要監管商業保險公司的經辦服務。醫保經辦機構和保險公司合署辦公，對醫療費用進行初審、復核和醫療巡查等，用實時監控的“撒手锏”堵住漏洞。同時，通過科學核算，在年初就對醫療機構的醫保費用進行總額控制。

記者來到重慶市云陽縣城鄉居民醫療保險科，科長鄔宗建正在看居民醫療保險網上監控系統，系統上實時列出了當地醫院開出的所有處方。其中一條處方，被紅色重重標注出來。

“患者是肺病，醫生卻開出治療心率的穩心顆粒，我們認為有問題。”鄔宗建雙擊處方，指著新窗口中的處方詳情說，“我們的系統有一個不斷更新的數據庫，會將這類有異常的處方用紅色標注出來，我們會著重審核。如果醫院不服，可以申訴，也可以請專家組調查研究、給出意見。”

“我們還有日常檢查、夜間巡查、暗訪、區縣間互查等多種檢查方式。比如日常檢查，每天都有工作人員出去，隨機抽查縣內醫院。”鄔宗建說，“2014年，100多萬元涉嫌不合規的醫保費用被扣下。從系統監控情況看，抗生素的濫用得到了明顯控制。”

有人問，總額控制，醫院在額度滿了之后會不會拒收醫保患者？“如果超額是源于醫院服務量增加，而且醫院的醫保管理指標完成得好，可以追加醫保額度。醫院完全沒有必要拒收醫保病人。”宋成說。

作為2014年總額超標的醫院，重慶醫科大學附屬第一醫院醫保辦主任陳登菊非常淡定。“我們醫院的數據足以說明問題，醫保患者次均醫療費用下降了，同時，就診人數增多了，大病率上升了。所以，超額部分醫保費用應該拿得回來。”陳登菊說。

目前，重慶已與市外多地建立異地聯網結算。包括海南省60家醫院、貴州省遵義市27家醫院，貴州貴陽、四川廣安也將于今年底聯網。在未聯網地區，患者全額墊付后，也可憑材料回重慶辦理報銷手續。

從全國各地籌資水平來看，人均籌資大多在20元左右，基本能保證大病患者家庭不因病致貧、返貧。統計表明，城鎮居民和農村居民大病患者醫療費用實際報銷比例在原來基本醫保報銷的基礎上分別提高了11.22個和12個百分點。但是仍存在統籌層次不高、精算程度不夠、政策銜接性待增強等問題。

南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來建議，各地財政應加大對大病保險的支持力度，并明確納入預算；提高統籌層次，實現城鄉兩保制度合一，未來需要提高個人繳費比例，根據個人家庭經濟收入情況，建立可持續的個人和政府補貼相適應的籌資機制。此外，應銜接各項救助制度，減輕低保戶等弱勢群體的自付負擔，才能實現托底。