醫聯體，全稱是區域醫療聯合體，其形式一般是將同一個區域內的醫療資源經過機制性整合在一起，由一個區域內的三級醫院與二級醫院、社區醫院、鄉鎮衛生院組成發展共同體。截至2017年底，全國所有三級公立醫院參與了醫聯體建設，全國已形成了城市醫療集團、縣域醫共體、跨區域專科聯盟、遠程醫療協作網四種醫聯體模式，與此同時在醫聯體的內部分工協作的機制、內部優質資源上下貫通等方面，也進行了一些積極的探索和創新。

國務院頒發的《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》要求，到2020年，在總結試點經驗的基礎上，全面推進醫聯體建設，形成較為完善的醫聯體政策體系。2019年是全國醫聯體建設至關重要的一年，醫聯體建設目前進展如何？下一步走向如何？建設的關鍵在哪兒？如何使醫療機構組合后形成“1+1〉2”的效果？帶著這些問題，5月27日—31日，全國政協副主席何維率全國政協委員視察團赴山東省就“推進醫療聯合體建設和發展”開展專項視察，以期通過研究山東醫聯體建設發展這個局部，了解全局、反映全局，為推動醫聯體全局工作提出有針對性的意見和建議。

建設醫聯體共建共享共贏是關鍵

5月28日，早上7時，山東省立醫院產科主任王謝桐、泌尿外科醫生尉立京和小兒外科醫生劉桂海，一同驅車從濟南出發，趕往菏澤市東明縣人民醫院。與此同時，該院對外合作與醫務社會工作處處長宋開蘭，正帶領醫院不同科室6名專家趕赴菏澤市立醫院。這兩家醫院，都是山東省立醫院醫聯體合作單位。

據山東省立醫院黨委書記趙升田介紹，自2013年山東省立醫院開啟醫聯體建設工作以來，截至目前，已經與34家醫院簽訂醫聯體協議，成立了15家專科聯盟。合作醫院既包含市級醫院，也有鄉鎮醫院。

在山東省，像省立醫院這樣的由大醫院牽頭組建的醫聯體已有不少。

據了解，山東省從2016年開始探索醫聯體服務模式。2017年，山東省制定了《山東省醫療聯合體建設推進工作方案》，進一步加快了醫聯體建設步伐。截至目前，山東省范圍內醫聯體主要有四種：一是城市三級醫院牽頭構建的“1＋X”醫療集團55個；二是縣鎮村一體化管理的醫共體115個；三是以專科協作為紐帶的專科聯盟182個；四是面向基層開展服務的遠程醫療協作網101個，互聯網醫院46家。“2018年，全省近60%的縣（市）實現了90%的病人看病不出縣。”山東省副省長于杰表示，調查顯示，山東省門診患者滿意度居全國第一，住院患者滿意度居全國第三，總體滿意度居全國第一。

盡管山東推進醫聯體建設發展取得了一定成績，但在視察過程中，視察團也發現山東在醫聯體建設整體推進過程中仍存在一些困境，醫聯體發揮的作用尚有提升的空間。

“已組建的醫聯體多為政府部門牽線形成，采取技術幫扶和業務合作的松散型聯合模式。”何維表示，現行體制下采取契約形式、以大醫院發揮幫扶作用為主的醫聯體只能算是初級階段，搭了個松散框架，醫療機構之間的相互合作停留在表面，缺乏深度融合。“醫聯體成員單位名義上資源互通，其實多強調大醫院的幫扶角色。基層醫療機構與中心醫院簽署托管合作協議，大醫院作為托管方為其提供技術幫扶、人才培訓，并且選派專家定期到基層醫院坐診，以此來提高基層醫療服務能力。但資源如何互通、利益如何分配，并無明確的規則和要求。由松散型醫聯體向緊密型醫聯體方向轉變應是當下工作的重點。”

“建設醫聯體，共建、共享、共贏是關鍵。”北京市醫院管理局原黨委書記方來英委員表示，醫聯體內部各成員之間的聯合，既要有政府主導下的統籌規劃，也要有“自由戀愛”式的自主選擇。“如果沒有政府主導，容易出現‘諸侯割據’式的混亂局面。如果沒有自由組合，缺乏利益紐帶，容易出現‘同床異夢’式的‘拉郎配’。政府主導意味著醫聯體應建立在區域衛生規劃的基礎上，不能完全由大醫院主導，避免大醫院盲目逐利；自由組合意味著醫聯體內部成員既能保持各自的獨立，又能步調一致，從而實現醫療資源的優勢互補。只有兼顧各方利益，上下同心，患者才能成為真正的受益者。”

與方來英的看法相似，國家衛健委醫政醫管局監察專員郭燕紅認為，山東省屬（管）醫療機構網格化管理需要進一步協調。她表示，國家已經明確要求各級衛生健康行政部門要按照“規劃發展、分區包段、防治結合、行業監管”的原則，以設區的地市和縣域為單位，將服務區域按照醫療資源分布情況劃分為若干個網格，每個網格由一個醫療集團或者醫共體負責。但目前在濟南市，山東省屬（管）醫療機構基本上采取各自為戰自由聯合的模式，沒有按照醫院類型、學科優勢、地理位置等融入濟南市網格化醫療服務體系。

“從山東的做法來看，醫聯體管理制度和運行機制主要還是依靠醫院的自覺性和醫聯體內部的一些約定來進行，缺乏剛性的要求和制度的保障，導致約束力不強。”全國政協人口資源環境委員會原駐會副主任凌振國委員表示，醫聯體成員“過小家庭日子”習慣了，現在回歸“大集體”不習慣，對醫聯體管理挑戰較大。即便是緊密型的醫療服務集團內的醫療機構，仍然在醫保報銷、基本藥物制度等方面未能實現步調一致，這也導致一些醫聯體應有的優勢成了“紙上談兵”，失去了現實意義。“要想達到醫改的目標，醫聯體還有很長的路要走。”

實現分級診療需要一系列制度支撐

家住濟南市天橋區工人新村的王大爺，患高血壓和心臟病已經多年，他定期到社區衛生中心做檢查。他覺得社區衛生中心離家近還很方便，但平時看病還是會去大醫院，“來這就只是拍一下心電圖、量量血壓。”

跟社區衛生中心相比，有的衛生服務站比較冷清，一天接診量加起來不過40人。但在駐濟一家大型三甲醫院的門診大廳，各科室專家診室前卻排滿了人，很多專家號已經排到30多位，有的甚至已約滿。

一直以來，看病難、看病貴是老百姓關注的熱點問題。相對于基層醫療機構，大多數患者更傾向于選擇優質醫療資源扎堆的大醫院就診。

據了解，目前，山東基層診療人次約占全省門診人次60.3%，距國家要求的65%的目標還有差距。

為破解大醫院門庭若市和基層醫院門可羅雀的難題，2015年底，山東省出臺《關于貫徹國辦發〔2015〕70號文件推進分級診療制度建設的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），從提升基層服務能力、強化政策導向作用等方面提出10項具體推進措施。根據《實施意見》，2020年要全面實施分級診療，實現“小病就醫在基層、大病就醫不出縣”，形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度。

視察團也表示，推進醫聯體建設目的不是“跑馬圈地”，把病人都虹吸到大醫院來。而是在于疏導優質醫療資源上下貫通，進而形成健康有序的分級診療秩序，滿足人民群眾健康需求。

然而，在視察中，視察團發現，有些地方還存在著醫患雙方對分級診療的認同度不足的現象，在廣大社區居民中尚未形成就診的普遍習慣，在醫療機構也未形成規范化的激勵制度及政策支撐，以及信息化平臺的薄弱等問題。

“實現分級診療，需要一系列制度支撐，包括現代醫院管理制度、醫保制度等，只有投入，沒有體制機制改革很難達到效果。”在北京大學醫學部主任助理吳明委員看來，分級診療是利益格局和資源的再分配，如果單純機械地實施診療分級，而沒有相應的補償機制，這種改革必定無法持久進行下去。“目前，公立醫院處于診療服務的主導地位，要讓公立醫院主動地將病人放手給基層，政府必須建立公立醫院‘舍得放’的利益導向機制，通過增加財政投入、改革醫保支付方式調控、合理調整勞務價格、加強費用控制和改革分配制度等手段，切實解決公立醫院醫務人員收入和醫院發展的后顧之憂。”

“目前，醫療領域公認的一個問題就是，基層患者被大醫院虹吸的主要原因是患者對家門口的醫生不信任，所以首先要解決信任問題，沒有信任最后就會產生虹吸。”作為一名基層醫務工作者，北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心主任吳浩委員表示，實施分級診療制度，首先要夯實基層醫院服務能力，包括家庭醫生簽約服務、慢病管理、康復護理、安寧服務等，“通過家庭醫生實現首診在基層，家庭醫生解決不了的問題由二、三級醫院的醫生團隊共同負責。”不過，在吳浩看來，目前人才資源匱乏是家庭醫生制度推進中的一大難題。“我國目前培訓合格且真正注冊的全科醫生僅有6萬余人，許多人并不愿意做全科醫生。要留住人才必須要從待遇、晉升空間等多方面予以支持。”

“基層醫療資源難以有效利用的背后，基層醫療衛生機構積極性欠缺也是一大原因。”中華醫學會黨委書記李國勤委員認為，目前推進分級診療還存在基層醫院積極性不高等方面問題。“要讓基層醫生有看病積極性，關鍵在于管理上的放權和收入分配。因此要給基層衛生機構管理者自主經營管理的權力，政府減少對基層機構在用人、進人、收入分配上的過多直接干預。只要基層醫院醫生有積極性，是有辦法把一部分病人留下來的。”

“分級診療制度并不是一項單一的制度，不僅在服務體系上需要不同等級的公立醫院和基層醫療機構同時參與，醫保、醫藥聯動改革也始終迫切。”北京中醫醫院急診科主任姚衛海委員表示，分級診療在制度設計上既要讓患者、醫療機構和政府多個層面目標一致、同頻共振，還要完善醫療保障制度，同時給基層充分賦權，切實發揮基層的健康守門人作用。“僅靠不同級別醫療機構醫保報銷比例的差別化來引導患者到基層就診的作用非常有限。對很多患者來說，即便基層醫療機構的報銷比例比大醫院高，患者還是會選擇去大醫院看病，但醫保支付方式的改革直接影響醫院和醫生的行為。”

雙向轉診的開展必須完善保障政策

日前，青島市西海岸新區中心醫院健共體單位靈山衛中心衛生院迎來一名特殊病患，他是一位與死神擦肩而過，被中心醫院成功搶救后，在衛生院進行后期康復治療的患者；這也是西海岸新區中心醫院健共體成立后，第一位經雙向轉診進行后續治療的患者。

所謂“雙向轉診”制度，即小病在社區看，超出社區診療能力和范圍的向醫聯體內部上一級醫院轉，病人病情穩定后再轉回社區康復。醫聯體是雙向轉診系統實施的重要方式。

“我省醫聯體經過一段時間的試點和推廣，雙向轉診的就醫秩序已初步形成。”山東省衛健委副主任馬立新表示，近年來，山東省通過醫聯體分級診療信息平臺和轉診“綠色通道”落實雙向轉診，在很大程度上解決了患者上轉順暢、下轉梗阻的問題，初步實現了優質醫療資源下沉和共享。“2018年，僅山東省立醫院轉入濟南市中區醫院的患者就達1151人次。”

不過，馬立新也表示，在雙向轉診推進過程中還存在一定問題，比如組織機構不夠完善、運行機制不夠健全、醫保杠桿作用沒有很好發揮、基層能力提升不夠明顯等，都需要探索完善，實現改革階段逐次提升。

“雙向轉診是分級診療的重要內容，也是醫聯體有效運行重要的實現途徑。”視察團表示，盡管我國醫聯體下的雙向轉診體系建設已經有了很大進步，但在實踐過程中常出現“轉上容易轉下難”的“單向轉診”局面。同時，在視察中也發現，醫療機構之間的雙向轉診還存在明顯的脫節，阻礙了醫聯體的健康發展。

“雙向轉診的有序開展必須完善保障政策并健全配套機制，驅動其有序運行，從而引導個體的全面參與。”北京醫院院長王建業委員表示，頂層規則的宏觀調控是雙向轉診制度有效實施的關鍵，配套保障政策應與醫聯體及雙向轉診協同推進。“雙向轉診制度在發達國家社區醫院成功運轉的背后，起實際作用的是一條非常完備的制度鏈條。政府部門作為‘掌舵人’而非‘劃槳人’，應統籌規劃區域衛生資源，完善醫聯體的建設，細化雙向轉診規章制度和實施指南，從宏觀層面面建立科學合理的政策保障體系，促進醫保、醫藥、醫療服務價格等制度與醫聯體及雙向轉診有效聯動，為雙向轉診的順利實施保駕護航。

“只有建立規范的轉診制度，制定統一的轉診標準，對所需轉診的病癥、轉診時間、轉診方向進行詳細規定，才能實現連續有效的雙向轉診。”在農工黨河南省委會專職副主委花亞偉委員看來，轉診標準無據可依，轉診通道平臺不暢通，導致雙向轉診系統混亂。“由于轉診政策不明，患者是否轉診主要依靠醫生主觀判斷，這意味無法做出理性的抉擇。相關部門應結合實際情況，明確各級醫院的功能定位、服務項目和職責，細化雙向轉診標準，并建立相應的考核獎懲和監督機制，使各級醫療機構和醫生在推進分級診療時有章可循。”

“要充分發揮醫保在雙向轉診中的杠桿作用，改革醫聯體內醫保支付方式，按病種、人頭等多種復合付費方式打包預付給醫聯體，引導大醫院主動開展雙向轉診。”中國中醫科學院廣安門醫院食療營養部主任王宜委員認為，在醫聯體內不同級別醫療機構間醫保報銷比例差額在10%~15%，對有支付能力的患者來說這不起作用，加上城市交通便利、出行成本降低，患者寧愿自付多出一些也要滿足就醫需求。此外，她表示，基本藥物制度在實際執行過程中仍出現不同程度的目錄內藥品“不夠用、用不上和不能用”的現象，以至于影響基層醫療機構的正常診斷和治療工作，致使患者下轉基層不能得到連續治療。

“從患者角度來看，宣傳、對基層醫療機構醫療技術的信任度、就診體驗方便性等是影響雙向轉診推進的重要因素。”北京協和醫院副院長李冬晶委員表示，協和醫院一項內部調研顯示，86%的門診患者疾病并無需在協和醫院就診，但他們依舊寧可在擁擠、體驗不佳的就醫環境中問診，而不愿去一、二級醫療機構。“究其原因，基層醫療機構中高級職稱人員比例少，高精端醫療技術難以與三級醫院抗衡，造成患者對社區衛生服務機構醫務人員的診療水平的信任度低，阻礙了康復期下轉的實行。”

同時，李冬晶也指出，很多醫務從業者對雙向轉診制度的原則、流程和方式沒有充分的認識，導致醫務工作者在就診過程中不能向患者清楚說明雙向轉診的相關內容，間接導致很多患者不能夠做到基層首診，康復期也不知道可以下轉到下級醫療機構。

“醫聯體建設正在緊鑼密鼓地向前推進，而將醫聯體真正建設成為服務、責任、利益和管理共同體，需要做的工作還有很多。”何維表示，政府部門要加強統籌指導，建立健全工作協調機制，強化政策保障，完善組織體系，整合優質資源，優化內部協作，讓各方都能從醫聯體的合作中充分受益，讓醫療資源真正動起來，醫聯體才能“連體”又“連心”，并最終讓患者受益。