記者 李琳

今年是浙江省縣域醫共體建設全面推開與深化之年，資源重組、機制重建、服務重塑，一場醫療衛生資源深度融合的“化學反應”正在悄然發生。日前，健康報報道團隊走進浙江長興、德清等縣域調研采訪，記錄改革一線的足跡與心聲。

改革內涵不斷深化

2015年11月，長興縣人民醫院“牽手”浙江大學醫學院附屬第二醫院，掛牌“浙醫二院長興分院”。“這不是以前簡單意義上的幫扶，而是攜手辦院，真正使其成為長興老百姓家門口的浙醫二院。”浙醫二院院長王建安說，實行人財物統一的集團化運作后，長興院區成為浙醫二院的一部分，突破了“你的是你的，我的是我的”這個瓶頸。

長興縣人民醫院的變化，發生在一場創新性改革中。2013年，浙江省實施“雙下沉、兩提升”工程，通過“城市醫院下沉、醫學人才下沉”，讓縣域醫療衛生“服務能力提升、群眾滿意度提升”。在“雙下沉”中，浙江省實現了三級醫院參與醫聯體建設，以及醫聯體對縣級醫院的全覆蓋。

取得成效后，浙江省的改革腳步繼續向服務體系末梢邁進。2017年，浙江省在11個縣（市、區）開展縣域醫共體建設試點，探索縣鄉醫療資源整合新機制。

“如果說‘雙下沉’促成了緊密型、半緊密型醫聯體的建設，解決了縣級醫院龍頭不強的問題，那么，縣域醫共體就是要把縣鄉兩級醫療衛生機構組成一家人，形成管理、服務、利益、責任和文化五大共同體。這是破解基層不強、推動實現‘鄉活’的根本出路，也是改革的主戰場。”浙江省衛生健康委主任張平說。

試點一年后，浙江省縣域醫共體建設現場推進會在湖州市德清縣召開。“深化醫療體制改革的難點在基層，重點在基層，活力之源也在基層。縣域醫共體建設是浙江省解決基層醫療體制問題的一個重大探索和突破，是建立新型醫療衛生服務體系的牛鼻子，是衛生健康領域帶有革命性意義的工作。”浙江省委書記車俊在現場推進會上的講話，說出了該省醫共體建設的定位和內涵。

同一年，浙江省決定2019年全面推開醫共體建設，并提出“一體兩層級、三醫四機制、五中心六統一”的改革新要求，著力在強基層中建機制。

據介紹，“一體兩層級”就是縣鄉兩級醫療衛生機構融為一體，但明確各自的功能定位，重點是解決體系重建的問題；“三醫四機制”就是堅持醫療、醫保、醫藥聯動改革，改革醫保支付、服務價格、藥品供應及人事薪酬等機制，重點解決制度供給的問題；“五中心六統一”就是在醫共體層面要求成立人力資源、財務、醫保、公共衛生和信息化五大中心，統一醫共體的資產運營、物資采購、人員使用、信息化建設、財務管理和績效評價，重點解決運行保障的問題。

“醫聯體+醫共體”效應疊加

面對“雙下沉”中積累的成熟經驗，浙江并沒有把城市醫院幫扶縣醫院的模式直接復制到縣域內，而是要打通縣鄉兩級。浙江省衛生健康委巡視員馬偉杭給出的解釋是：省級醫院支援縣級醫院、縣級醫院支援鄉鎮衛生院的做法，在一些試點縣曾有過探索，但結果發現，縣級醫院的醫生下沉到鄉鎮衛生院，再回到縣級醫院后，反而容易把患者虹吸上來，影響鄉鎮衛生院的發展。

“如果縣內的醫療資源沒有徹底整合，只能是‘同床異夢’，能力較差的鄉鎮衛生院仍然跟不上，也發揮不出作用。”馬偉杭說，整合型醫療服務體系建設就是要把大醫院的資源引下來，把縣級醫院做強，再把基層能力提升上來。

長興縣人民醫院就是這種改革思路的一個樣板窗口，而徐翔的三重身份就是一個很好的注腳。2015年，浙醫二院院長助理徐翔擔任長興分院執行院長；2019年3月，長興縣人民醫院聯合8家鄉鎮衛生院（街道社區衛生服務中心）成立醫共體集團后，徐翔又擔任了醫共體集團院長。“醫聯體+醫共體”使得長興縣人民醫院的醫療水平得到迅速發展。3年多來，該院年出院人次由3萬多增長到近5萬，藥品收入占比從40%下降到28%左右，醫療服務收入占比有了明顯增加。2018年，該院門急診人次達到102.2萬。徐翔說，對上，長興縣人民醫院可以申請與浙醫二院乃至美國專家的“面對面”會診；對下，鄉鎮患者在當地可以申請縣級專家的遠程視頻會診。

長興縣衛生健康局局長金寧介紹，目前，長興縣圍繞“發展共同體”，建立了以兩大集團、一個管委會為基本框架的管理體制，所有鄉鎮和村醫療衛生機構法人全部由醫共體集團院長擔任；圍繞“責任共同體”，長興縣制定了主管部門、醫共體集團、牽頭醫院和成員單位的三方權責清單，指導醫共體集團成立八大中心，實行人員、財務、物資、醫療業務、健康服務、黨群、醫保和信息的“八統一”、文化理念“一融合”的運行機制；圍繞“服務共同體”，長興縣制定了全縣分級診療疾病目錄，其中基層醫院首診50種、縣級醫院下轉20種、不輕易外轉200種。

“醫共體還必須是利益共同體。”金寧介紹，長興縣統籌考慮醫共體內縣鄉村三級醫療機構運行，對全縣醫療機構進行新建、改建和標準化建設，已累計投入近13億元；醫共體內還統一委派總會計師，促進醫共體的運行不斷緊密。

“三個一”是核心

目前，浙江已在省內70個縣（市、區）全面推開醫共體改革，208家縣級醫院、1063家衛生院共組建161家醫共體，縣域資源整合正走向深度融合。

“整合型醫療衛生服務體系建設，既要補短板、提能力，更要優層級、建秩序。”張平說，要按照“上下聯、信息通、模式新”等思路，以醫共體建設為載體，對傳統的縣鄉村三級醫療衛生服務體系作出優化調整，推動構建整合型一體化的縣域醫療衛生服務新體系。

“三個一”是醫共體建設的核心。張平說，首先是通過成員單位人財物全面整合，功能職責整體納入，實現縣鄉機構“一家人”。其次，人員使用“一盤棋”。縣鄉醫療衛生機構各類人員由醫共體統一招聘、培訓、調配和管理，新進人員可以“在城里安家、在基層工作”，解決鄉鎮衛生院“招不進人、留不住人、用不好人”的難題。同時，實行全員崗位管理，淡化身份、強化崗位，優先保障緊缺崗位和基層用人。“比如，東陽市建立‘人才池’，由醫共體統一實施畢業生招聘，將其落戶在城區的社區衛生服務中心，統一培訓后輪換到鄉鎮，并在薪酬分配系數上采取傾斜政策。”再次，財務管理“一本賬”。醫共體設置總會計師制度，設立財務管理中心，縣鄉醫療衛生財政補助資金由醫共體結合資金性質和用途統籌使用。同時，政府主動化解縣鄉醫療衛生機構歷史債務，讓醫共體輕裝上陣。

為此，浙江省確定的2019年重點任務清單是：明確醫共體管委會、行業主管部門、醫共體的權責界限，落實三張權責清單，理順縣域醫共體的管理體制和法治結構；在落實全員崗位管理，創新醫保基金總額預算管理、結余留用、超支分擔機制，構建分級診療制度方面實現突破，進一步完善縣域醫共體的政策體系和運行機制；突出“三個能力強化”導向，強化基本醫療衛生服務能力、公共衛生服務能力、家庭醫生服務能力。

“縣域醫共體不僅要基本醫療強，還要公共衛生強。”張平說，“要通過制度設計，推動從以治病為中心向以健康為中心轉變，實現從治病掙錢向防病省錢轉變。”