(北京朝陽醫院腎病內科主任醫師張敏)2019年3月14日是第十四個世界腎臟日，今年腎臟日主題為“人人享有腎臟健康”，對于糖尿病腎病患者來說，防腎病也是重中之重。

問：I型和II型糖尿病都會發生糖尿病腎病嗎？

都會。Ⅰ型(IDDM)糖尿病發生糖尿病腎病比例較高，約為35%-50%，Ⅱ型(NIDDM)發生率約20%左右。但由于糖尿病患者中，Ⅱ型病人發病率遠超過Ⅰ型，故在糖尿病腎衰透析患者中Ⅱ型病人占70%-80%。

問：糖尿病腎病的臨床表現有哪些？

蛋白尿：可為早期的唯一表現。期間蛋白尿呈間歇性，逐漸發展為持續性，尿液鏡檢可發現白細胞和管型。

水腫：糖尿病性腎病患者早期一般沒有水腫，少數病人在血漿蛋白降低后，可出現輕度水腫。當24小時尿蛋白超過3.5克時，水腫明顯。

高血壓：高血壓見于長期蛋白尿的糖尿病病人中，但并不是很嚴重。高血壓可加重腎病。

貧血：有明顯氮質血癥的糖尿病性腎病患者，可有輕度至中度的貧血。貧血為紅細胞生成障礙。

腎功能異常：從蛋白尿的出現到腎功能異常，間隔時間變化很大，若糖尿病得到很好控制，可多年蛋白尿而不出現腎功能異常。若控制不好，腎功能不全就會逐漸加重。

問：糖尿病患者一旦出現微量白蛋白尿，是否就患有糖尿病腎病？

微量白蛋白尿不僅與糖尿病腎病相關，還與糖尿病的其他多種并發癥有關，包括高血壓、高脂血癥、動脈粥樣硬化和心血管疾病等。因此出現微量白蛋白尿不一定就代表發生了糖尿病腎病，其出現以后是否必然進展到明顯蛋白尿進而慢性腎衰退尚存在爭議。在幾個較大系列的長期觀察中發現有微量白蛋白尿的糖尿病病人，10年中僅有30%～45%轉為臨床顯性蛋白尿，另有30%微量白蛋白尿消失，這在2型糖尿病中更明顯。因此應多次檢查、連續隨訪才可判定。

問：糖尿病腎病控制血糖的目標？

嚴格控制血糖，理想狀態下應將任一時刻的血糖控制在正常范圍內，血糖控制目標是空腹血糖<6.0mmol/L，餐后2小時血糖<8.0mmol/L，糖化血紅蛋白<7%。

問：糖尿病患者出現顯性蛋白尿（24小時尿蛋白定量>0.5g）了，是否就意味著患上糖尿病腎病了？

糖尿病患者出現顯性蛋白尿，有三種可能：(1)糖尿病并發了糖尿病腎病;(2)糖尿病合并了非糖尿病性腎病(NDRD);(3)糖尿病腎病合并了NDRD。因此，不能說糖尿病患者一旦出現顯性蛋白尿，就患上糖尿病腎病。要明確顯性蛋白尿的病因，只能行腎活檢穿刺術，通過腎臟病理來明確診斷。

問：為什么提倡糖尿病腎病患者早期透析？

答：一般來說，糖尿病腎病患者比非糖尿病腎病患者提前出現尿毒癥癥狀。在糖尿病腎病時，血清肌酐(Scr)水平往往不能反映疾病的嚴重程度，與非糖尿病終末期腎衰竭相比，其水鈉潴留、貧血及全身中毒癥狀更為顯著，為此，糖尿病腎病腎功能衰竭患者比非糖尿病腎功能衰竭患者應更早接受替代治療。

問：糖尿病腎病患者應該如何選擇透析方式？

答：有研究表明，55歲以下糖尿病腎病PD(腹膜透析)患者的生存率與非糖尿病腎病PD患者相差無幾;但對于60歲以上的老年糖尿病腎病PD患者，生存率明顯下降。因此，臨床上，年輕的糖尿病腎病患者傾向于首選PD，而年長的糖尿病腎病患者以HD(血液透析)為主。當然，透析方式的選擇還要視患者具體的臨床情況而定。

問：終末期糖尿病腎病患者是否可以腎移植？

答：對終末期糖尿病腎病的患者，腎移植是目前最有效的治療方法，在美國約占腎移植病人的20%。近年來尸體腎移植的5年存活率為79%，活體腎移植為91%，而接受透析者其5年存活率僅43%。單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發生，也不能改善其他的糖尿病合并癥。胰腎雙器官聯合移植有可能使病人糖化血紅蛋白和血肌酐水平恢復正常，并改善其他糖尿病合并癥，因此病人的生活質量優于單純腎移植者。

問：為什么糖尿病腎病在使用胰島素治療時，更容易發生低血糖？

答：低血糖是胰島素治療的常見并發癥，糖尿病合并腎臟病變尤其是尿毒癥時，患者常有胃腸道癥狀，食欲差，進食量少;腎臟滅活胰島素下降，胰島素半衰期延長;胃植物神經病變，胃排空延緩，食物消化吸收發生改變;腎臟的糖異生和糖原儲存減少;可能存在不同程度的腦垂體前葉功能減退，使胰島素拮抗激素水平降低等。因此，糖尿病合并腎病患者，不論何種類型的胰島素均應注意調整劑量，否則，很容易發生低血糖。

問：怎么預防糖尿病腎病？

嚴格控制高血糖;嚴格控制高血壓;調節脂代謝紊亂;戒煙;低蛋白飲食;減輕體重;減輕胰島素抵抗等。

1型糖尿病患者尤其是代謝控制不佳以及肥胖的1型糖尿病患者，應于診斷糖尿病后一年進行微量白蛋白尿檢查。2型糖尿病患者診斷伊始即需進行糖尿病腎病篩檢，因為有報道顯示此時已有約7%伴微量白蛋白尿。

但一次檢查陽性，還不能確診為持續微量白蛋白尿，需要在3～6月內復查，如果3次檢查中2次陽性，則可確診;第一次檢查后，無論是1型亦或2型糖尿病患者，此后均應每年檢查一次。