甘肅省衛生健康委主任 郭玉芬

甘肅省通過分級分工分病種+醫保杠桿撬動，持續推進城鄉居民分級診療工作。目前，全省鄉鎮衛生院能夠診治的病種從平均不到20種增加到50種~100種，縣級醫院從平均不到100種增加到200種~250種；縣外轉診率從25.5%下降到12.5%，縣外醫保基金支出占比從52%下降到26.3%，新的就醫秩序初步建立起來。

規劃：哪級醫院干什么

從2010年開始，甘肅省組織專家經過3年研究，明確了各級醫療機構能看什么病、不能看什么病，同級醫療機構如何分工。甘肅省政府每年投入3000萬元，支持省級醫療機構建設不同類型的專科，避免了重復建設和資源浪費。2016年，甘肅省政府辦公廳下發《關于推進分級診療制度建設的實施意見》，明確各級醫療機構的定位和分工。

目前，省市級（三級）醫院負責“50+N”種疑難危重疾病的救治和教學、科研等工作，是全省或區域性臨床醫學中心，同時為基層醫院提供技術支持、人才培養和轉診服務；縣區級（二級）醫院是基層三級醫療衛生服務網絡的龍頭，開展對“250+N”種常見病多發病的診治，為鄉鎮衛生院提供基本醫療、公共衛生服務等方面指導和培訓，確保實現“大病不出縣”；鄉鎮衛生院（一級）負責區域內公共衛生服務和基本醫療服務，開展“50+N”種一般疾病的診治，實現“常見病不出鄉”。

杠桿：醫保約束醫患雙方

開展分級診療以來，“病情簡單、無復雜并發癥等情況的患者直接前往省市級大醫院就醫，降低報銷比例或不予報銷”成為一項重要舉措。不斷加大對分級診療的政策性引導，以醫保基金為杠桿，很好地解決患者分級診療的問題。

甘肅選定多種常見病、多發病，限定在縣鄉兩級醫療機構就醫，并實行單病種定額付費制度管理。按照“超支不補、結余歸己”的原則，鼓勵醫療機構主動降低費用，對次均費用過高、超出總額預付標準的醫療機構,按一定比例扣減醫保資金，對次均費用控制得力、預付費用有結余的醫療機構則按一定比例予以獎勵。

制定醫保（新農合）住院患者分級診療病種報銷政策，明確分級診療病種患者直接到省市級大醫院就醫的，醫保資金原則上不予報銷。患者執意要求轉診并按規定辦理轉診手續的，不予報銷。醫療機構將屬于本級分級診療病種的患者轉外就診的，按一定額度扣減醫療機構墊付的醫保補償資金，縣級醫療機構每外轉一例扣減1000元，鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）每外轉一例扣減300元。

盤活：優質資源“向下沉”

為了使分級診療制度真正落到實處，讓群眾安心在基層醫療機構就醫，甘肅制定《醫師多點執業管理辦法》《多點執業醫師下基層服務考核及補償實施意見》，確保醫師下基層能得到比原單位更多收入，調動工作積極性。

從2015年起，省級每年安排3000人次副高以上醫師對口到縣級醫院多點執業，至今培訓了6000名縣級醫院醫師；縣級每年安排6000人次5年住院醫以上醫師對口到鄉鎮衛生院多點執業，至今培訓了12000名基層醫師。同時，調整多點執業醫師在基層服務的門診診療費、手術（麻醉）指導費等支付標準，提高補償比例，引導優秀專家到基層開展服務。

目前，全省已組建多種形式的醫聯體2803個，其中城市醫療集團117個、縣域醫共體393個、專科（技術）聯盟1861個、遠程醫療網5個，其他形式的醫聯體427個。組織4.5萬名省、市、縣、鄉、村醫療專家和醫務人員，為建檔立卡貧困人口制定針對性的 “一人一策”“一病一方”幫扶措施，開展“送醫上門”“送人就醫”服務130.4萬人次，建檔立卡貧困人口簽約服務率達到99.6%。

賦能：加大投入強基層

基層醫療服務能力不足是群眾不愿就近就醫的重要原因。甘肅省設立項目資金，開展薄弱學科建設項目，幫助基層建設重癥、ICU、急診、麻醉等科室。針對基層對新生兒兒童危重癥處理能力薄弱的問題，組織省級專家重點在基層培訓國家基本技術規范，加強當地醫務人員對早期疾病的識別能力。作為保障措施，覆蓋全省新生兒兒童危重癥的轉診綠色通道也同步建成。

為了讓基層醫院接得住病人，甘肅加大財政投入力度，強化基層服務能力建設，加快重點專科和薄弱學科建設。從2015年起，將貧困縣醫院重點專科建設列入省政府為民辦實事項目。截至目前，累計投入近2.6億元，建設縣級醫院重點專科136個、薄弱學科72個。建成連接1.8萬個醫療衛生機構的衛生信息專網，“120”急救網絡覆蓋所有農村人口，遠程醫療會診網絡覆蓋了所有縣級醫院和鄉鎮衛生院。建成35個深度貧困縣縣域檢驗、影像、病理、心電和消毒供應等區域性醫學中心，有力提升了縣級醫院綜合服務能力。

激勵：讓“基層人”更有干勁

2018年，甘肅取消基層醫療機構基礎性績效工資，全部作為獎勵性績效考核后發放。甘肅省率先在全國明確村醫的職業地位，將村衛生室轉為鄉鎮衛生院的派出機構，村醫身份由個體轉為鄉鎮衛生院聘用職工；為87.52%的在崗村醫購買養老保險，為97.67%的離崗村醫發放養老補助。這些舉措有效提升了基層醫務人員工作積極性。

2019年，甘肅將統籌推進區域綜合醫改試點，選取條件成熟的市縣，整市整縣整體推進分級診療、現代醫院管理、人事薪酬、醫保支付、藥品耗材保障等各項改革任務。持續鞏固完善分級診療制度，做好省市縣鄉500個分級診療病種臨床路徑管理與應用，協調醫保部門出臺新的分級診療報銷政策，發揮醫保基金的杠桿作用，進一步規范就醫和行醫秩序。（本報記者王耀 林麗整理）