2017年，在中國公立醫院改革與發展的歷史上，注定將留下重重的一筆。公立醫院改革由少量試點起步，從農村到城市，從基層到大醫院，由點及面，步步縱深，今年即將全面鋪開，這意味著在公立醫院運行50多年的藥品加成政策將徹底退出歷史舞臺。作為醫療戰線的“國家隊”，國家衛生計生委委屬委管醫院將怎樣面對深水區改革的難點和痛點，如何迎接即將到來的發展拐點？

要一視同仁，也要一院一策

全面取消藥品加成，對大醫院運行的影響不可小覷。在徹底告別以藥補醫后，新舊補償機制能否平穩交接，幾乎成為每位大醫院院長心中的隱憂。

四川大學華西醫院院長李為民告訴記者，根據以往情況測算，華西醫院在取消藥品加成后，每年減少的收入大約為3.3億元。即便通過醫療服務價格調整和醫院內部挖潛增效能夠彌補80%，那么對于余下的6600萬元，政府責任不能缺位。

成都市患者占40%，成都市外、四川省內患者占40%，四川省外患者占20%。這是前來華西醫院就診患者的地域分布情況。李為民表示，多數委屬委管醫院的接診患者仍然以本地人群為主，因此，在中央財政外，地方政府應該對“國家隊”醫院改革給予支持。

事實上，就在今年年初由國務院醫改辦舉辦的全國醫改研討班上，國家衛生計生委體改司副司長朱洪彪明確提出，“國家隊”醫院的主要精力仍投入在為地方工作，同時執行當地價格政策，承擔地方政府要求其完成的公共衛生服務，因此，對于這些醫院的政策性虧損，地方政府要給予補償，推動委屬委管醫院參加屬地公立醫院改革。

“在上海市，大型公立醫院一直站在醫改前沿。”復旦大學腫瘤醫院院長郭小毛說，從2015年年末起，上海開始采取漸進方式，計劃分3次逐步取消公立醫院藥品加成。他表示，取消藥品加成后，補償不足成為上海各大醫院面臨的普遍問題，而這一問題在腫瘤專科醫院表現得更為突出。借鑒一些地方的做法，實行“一院一策”的補償方式，成為許多專科醫院的期待。

“與綜合性醫院相比，腫瘤醫院手術患者的均次費用和藥占比相對較低，但由于為許多患者提供化療服務，導致醫院總體藥占比相對偏高。因此，取消藥品加成給醫院運行帶來的影響十分明顯。”郭小毛說，由于實行了藥品零加成，2016年，該院收入比前一年減少了1.3億元，而獲得的調價補償只有大約4000萬元，還有7000萬元～8000萬元的缺口沒有補齊。盡管上海市已提高了門診掛號費、手術費等部分醫療服務價格標準，但對腫瘤專科醫院的補償效果有限，還需要盡快有針對性地開展放射治療等技術的成本測算，并及時調整服務價格。

多位受訪院長表示，眼下對政府補償能否到位的擔憂并非毫無根據。中南大學湘雅醫院黨委書記肖平說，在醫院目前的總收入中，國家財政撥款僅占不到4%，而地方財政又不予支持。僅以突發事件的救治為例，醫院一年就要支出幾百萬元。作為大型公立醫院，醫院首先期待政府盡快補上欠賬，同時加緊評估醫療服務價格調整和財政補償額度問題，以真金白銀幫助醫院實現平穩改革，保障公立醫院的公益性。

不能讓“聽話”的醫院吃虧

在醫療服務體系的鏈條上，城市三級醫院的主要功能被定位為提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。受訪院長紛紛表示，要讓大醫院告別“大小通吃”，把優質醫療資源提供給最需要的患者，價格政策、醫保政策都應予以引導激勵，不能讓“聽話”的醫院吃虧。（下轉第2版）（上接第1版）

西安交通大學第一附屬醫院院長施秉銀提出，取消藥品加成后，不僅收入缺口的總量應當主要通過調整醫療服務價格的手段進行彌補，還要注意價格調整的結構——特別應該提高著名專家的掛號費、床位費、治療費等，以及大醫院三級、四級手術的診療費用，引導大醫院轉型發展。多位受訪院長提出，醫保政策也應鼓勵大醫院收治重癥患者，不能重患收得越多，承擔的風險越大，醫院反而賠得越多。

此外，三級醫院還承擔著對下級醫院進行業務技術指導和人才培訓的任務，以及培養各種高級醫療專業人才的教學任務和重要科研項目，尤其對于大學附屬醫院而言，在教學和科研方面的投入壓力相對更大。李為民表示，目前我國臨床研究和臨床轉化研究相對滯后，如果不盡快重視起來，我國醫學發展很難站在世界前沿。同時，調動高水平三甲醫院積極投身醫生畢業后教育和繼續教育的積極性，才能促進醫學生在高水平上的同質化。為此，國家應加大對大醫院教學、科研方面的支持，分擔大醫院人才儲備和科研投入等方面的壓力，激勵“國家隊”醫院做強學科，培育人才，提升百姓獲得感。

激發每個“細胞”的活力

多位院長提出，積極實施內部管理改革，有效調動方方面面的積極性，實現內部挖潛增效，促進醫院科學發展，也是公立醫院積極應對改革挑戰的一大法寶。

李為民表示，華西醫院作為一個人才的“蓄水池”，一直致力于通過構建合理的管理體系和薪酬體系，把1萬多名員工的積極性調動起來，激發每一名員工的活力。醫院實施崗位分級管理，包括醫師12級、護理12級、技師12級、行政后勤12級。明確的崗位職責和考評體系，構建起各級人員的升降通路，使每個人都能夠根據現狀樹立發展目標，努力達到自己的合理位點，把事業做得更好。華西醫院還實施核心崗位管理，20%的人進入核心層。如果能成為醫師核心層的醫療組長，和醫生助手的績效差距能夠達到5倍左右。

肖平介紹，為了調動醫務人員積極投身醫改，醫院把醫院和醫務人員的發展綁定在一起，通過增加誤餐補助、晚夜班費，提高一線人員津貼和勞務補貼等多種方式，改善員工工作環境，提高員工生活待遇，為醫務人員提供更多發展機會和更大職業發展空間。同時，醫院還積極推行主任醫生負責制，打造學科團隊，提高科室凝聚力。

實行藥品零加價在即，藥品消耗即將成為醫院的“完全成本”。此時，醫院紛紛下定治理不合理用藥的決心，致力于鏟除“高價藥”“促銷藥”，規范醫務人員的處方行為。肖平直言，目前湘雅醫院有關部門每個月都會排出用藥量前10位的醫生和用量前10位的藥物，把用藥數據曬在陽光下，同時聘請退休教授組成的團隊抽查病歷，檢查用藥的合理性。對于不符合要求的，除了點名通報、教育警示談話，還要扣罰勞務費、停止處方權，直至嚴肅處理。因為開大處方等問題，醫院曾經解聘了兩名教授。（首席記者 韓璐 記者 孫夢 王瀟雨 楊金偉）