隨著農村人口流出，鄉鎮衛生院勢必遭遇市場格局調整。騙保套保和以藥養醫盛行，以及塌方式腐敗，折射出基層醫療機構在市場格局變化、利益結構調整中的經營危機

湖南省湘潭縣白石鎮，離縣城遠，醫療資源卻不匱乏。湘潭縣中醫院2005年在當地辦了一家分院，附近村鎮的居民看病就不用往縣城趕了。此外，白石鎮上還有一家鎮政府舉辦的白石鎮衛生院。由于高速路修通了，患者去中路鋪鎮衛生院看病也方便。

這讓區域醫療市場的競爭變得激烈。湘潭縣中醫院白石分院（下稱白石分院）遭到了競爭者的“夾擊”。醫院經營困頓，2010年上半年，湘潭中醫院退休職工馮翠娥找了五個合伙人，以“責任目標管理協議”名義承包了白石分院。

無論醫院還是科室外包，在國內并不合法。然而，一些發展勢頭不太好的基層醫院在暗中做“外包”如火如荼。

馮翠娥和其他股東當時向湘潭縣中醫院承諾，第一年承包費用3萬元，以后五年每年逐漸遞增。因為經營狀況不佳，看病患者少，有三位股東后來選擇退出，一年后僅剩馮翠娥與陳亞旋兩人經營。為了增加患者，兩位管理者開始盯上了醫療保險和醫療救助基金，這是兩塊“唐僧肉”。

四年間，在馮翠娥等的操作下，這家分院通過偽造病歷，從294位參保人身上套取近80萬元新農合基金和醫療救助基金。這294人中，相當一部分甚至還是住在養老院的民政救助老人。

白石分院長期大規模騙保套保，逐漸在當地傳開，直至2014年案發。實際上，套保并不是一家衛生院在做，甚至已成為業界的潛規則。《財經》記者搜集到400份左右醫療腐敗案卷，湖南、云南、貴州等地多起案件呈現套保騙保操作手法。

然而，大肆套保過去似乎并沒有引起監管者的充分警惕。直到2016年12月中旬，媒體披露北京大型三甲醫院門口，“黃?！惫_叫賣新農合虛假就醫票據，協助騙取醫保基金，引發社會一片嘩然。隨后，一場全國范圍內打擊騙保套保的執法運動啟動。

經營“新思路”

“2011年5月我來白石分院工作，醫院的效益也不是很好。但是我們幾個承包人看到有些病人在我們醫院住了一兩天院，拿了藥就回家了，醫師在做病歷的時候延長了他們的住院時間，這樣能獲得更多的農合醫療保險金，我們覺得農合醫療保險報銷這一塊有漏洞可以鉆?！标悂喰谧C言中陳述。

正如陳亞旋所述，一些基層醫生早已在套保，虛構工作量增加收入。因此，馮翠娥和陳亞旋看中“農合醫療保險造假的病歷照樣能報銷，存在漏洞”，“看能否通過這種方式來提高醫院的效益”。

因為醫院擁有新農合定點醫院的優勢，白石分院通過慰問敬老院、免費體檢、社區宣傳等方式進入社區，主動擴充患者來源，重點是獲取參合對象的身份信息，并留存在醫院。

新農合和民政部門對五保戶、低保人群等弱勢群體有特殊照顧。按照湖南當地政策，“五保戶”免起補線，農合報銷85％住院醫藥費，民政部門報銷剩余的15％；“低保戶”免起補線，農合報銷75％住院醫藥費，剩余的可報部分由民政部門報銷一半。

這部分人群引起陳亞旋和馮翠娥特別關注。兩人親自走訪白石鎮及周邊的中路鋪鎮、茶恩寺鎮等地敬老院。他們承諾按照總費用的5％回扣給予敬老院院長，激勵敬老院將老人送至自家醫院就醫?！百I病人”現象，實際上在中西部地區農業縣域較為多發。

除了“買病人”，陳、馮兩人還鼓勵醫務人員收集參合人員的信息，并以虛假住院或者延長住院的形式，將參合人員情況錄入農合報銷系統，同時形成一整套病歷，套取農合補償資金來增加收入。

王某在白石分院負責收費和新農合的報銷審核工作。他的證言顯示，病歷造假主要有三種方式：第一種是“掛床”，即通過收集五保戶、低保戶的信息，虛造住院手續，虛報住院醫療費用；第二，延長患者住院時間，或虛開藥品、虛造檢查類別，增加住院費用；第三，醫院工作人員及家屬親戚到醫院接受住院治療，或者拿藥，然后虛造住院手續，虛報費用。

陜西省山陽縣衛計局副局長徐毓才就指出，“大部分經辦中心基礎設施、人員數量、信息化程度、隊伍建設嚴重滯后，根本無法滿足基金監管需要?！?/p>

這樣的局面給造假泛濫創造了條件。越來越多公開曝光的案例顯示，相當一部分鄉鎮衛生院掌控大量虛假參保人、外出打工者的醫?？ǎ糜谙到y性造假，以套取醫保。前述400份法院判卷顯示，云南、寧夏等省區的一些地方，新農合管理者竟然鼓勵鄉鎮衛生院、村干部自己先掏錢給部分參保人墊交保費，把卡捏在手里，再通過套保把錢還上。

對醫務人員，白石分院另有績效激勵。這使得白石分院的醫務人員也參與到騙保中。王某指出，2011年上半年，白石分院調整了醫生、護士的工資待遇分配方案，將工資待遇與醫生個人收治病人人數、住院醫療費用直接掛鉤；并給每個醫生每月收治病人數和住院治療費用總數規定了指標和任務。另外，為了鼓勵和刺激醫務人員配合，提出了“病歷提成”方式，從新增病歷中，醫護人員能拿到提成。

白石分院的違法行為環環相套。針灸科醫生周某，在院內承包了120急救業務，通過個人關系在各村衛生室給分院招攬病人。他的證言則承認，自己經手制作假住院病歷，如延長住院時間和虛假住院等；2011年至案發，他經手制作的假住院病歷大概有40份左右；平均每份假病歷能夠套取1300元左右，自己三年約套取了5萬余元。

因為大肆虛構住院，難免有露餡的時候。2013年3月，當地敬老院五保戶馬某某到白石分院住院一天后出院，自行到其他醫院住院。由于白石分院擅自延長了上述患者的住院天數，在新農合醫療保險報銷的時候與其他醫院發生沖突，報銷無法正常完成。經過協商，對方醫院放棄報銷，白石分院則將報銷所得的資金轉付給這家醫院。

藥品銷售配合套保

中國鄉鎮衛生院的收入有賴于藥品銷售。大量套取醫保的發生，不僅意味著醫療服務虛增，也必須有大量藥品銷售的虛增提供。由于醫保和采購環節對藥品管理有規定，鄉鎮衛生院藥品銷售量必須與藥企出庫記錄、鄉鎮衛生院藥品庫存對應起來。

一旦出現藥品虛增，醫院、藥企、醫保藥品數量對應不起來，處理不慎就會露餡。因此，藥品虛增的會計處理通常很謹慎。大量公開曝光的案例顯示，套保往往需要藥品銷售環節的配合。

白石分院案件雖然沒有提及藥品環節處理，但在湖南省益陽赫山區謝林港鎮衛生院腐敗案則展現出來。該院管理層套保之后，與醫藥企業合謀，通過藥品采購作假把醫?；稹跋闯鰜怼?。

謝林港鎮衛生院因為大肆套保，醫院藥品銷售量也隨之虛增，醫院購藥量遠小于銷藥量，出現購銷不平衡。為了掩飾套保行為，衛生院勢必要購進部分藥品，實現藥品購銷平衡，否則就會在監管部門查賬時露餡。

在謝林港鎮衛生院案件中，醫院會計一旦發現購銷不平衡，就會通知院長黃某。黃某則會讓醫藥代表卜某萍等人提供虛假的購藥發票、銷貨單，將發票交給醫保部門審核，銷貨單給藥房工作人員審核。謝林港鎮衛生院收到發票和銷貨單后，隨后會給藥企撥付貨款。早已串通好的藥企收到貨款，再通過當地醫藥代表把貨款送還給醫院。因為這筆錢不能進醫院的公賬，醫藥代表總是把錢還到黃某的家中。這一整個環節都需要長期配合。

益陽當地法院案卷顯示，2011年至2013年間，謝林港鎮衛生院共有236萬元藥品采購發票為虛開。醫藥代表卜某在證言中承認，自己最多的一次為謝林港鎮衛生院虛開30萬元的發票和購貨單；公司將30萬元虛假購藥款轉給自己后，扣除3％的稅金，自己再把29.1萬元現金私下送到黃某家。

云南、貴州等地曝光的案例并沒明確提到套保，但是往往提到類似謝林港鎮的虛假購藥行為。以云南巧家縣六合鄉衛生院為例，2011年至2013年連續三年年終盤點，該院都發現“長出藥品”，多出了達11萬元的藥品。這些多出來的藥品，理論上已經銷售出去，已經拿到了醫保支付。這無疑是醫院管理松懈，已經形成了事實上的套保。

一種可能的解釋是，醫生紛紛私下進行套保，藥品銷量虛增。藥房管理人員也不敢壞了同事的“好事”，有的甚至自己也參與，醫院最終購買了超過實際用量的藥品，年底盤點庫存中難免會有多出來藥品。

大量藥品多出來，意味著管理者失職，六合衛生院副院長趙榮祥干脆提出把藥品處理后，“整點錢來發”，也征得了職工的同意。處理藥品的過程，同樣也需要藥企參與：衛生院提出購藥申請并支付貨款，藥企配合進行虛假配送，并提供售藥發票；同時，藥企幫醫院再以7折價格處理多出來的藥品，將錢私下返還給趙榮祥。最終，這筆錢由醫院職工私下分配，直至案發。

很多情況下，衛生院騙保的錢，需要通過虛假購藥套取出來；衛生院虛假購藥，又需要套保來實現賬面購銷平衡。這樣一輪輪循環下去，不斷吞噬救命的醫?；?。

鄉鎮衛生院的危機

部分不法的醫藥企業，自然不會無償參與到套保違法的惡性循環中，他們也有自己的需求，這就涉及到中國醫療體系中一個更大的隱形騙保，就是以藥養醫。

在按項目付費的大背景下，公立醫院醫療服務價格長期被壓抑，藥品、耗材、檢查檢驗價格則一路水漲船高：醫院收入持續增長，越來越依賴藥品、耗材銷售增長；醫生勞務價值無法很好實現，傾向于從藥企收取回扣，補償收入不足。

醫藥合謀明顯違背醫學倫理，以及合理用藥原則，也威脅醫?；痖L期可持續性，成為困擾中國醫療服務體系的大難題。發生在三甲醫院的以藥養醫過去更引人注意，基層醫療機構則被忽視。

在前述400份醫療腐敗案卷中，《財經》記者發現，大醫院集中分布的北京、上海，宣判的醫療腐敗案件數量實際極少；反而是中西部安徽、貴州、云南、湖南、四川等地多發此類違法行為，且以鄉鎮衛生院和縣級醫院為主，涉及鄉鎮衛生院的案卷就已超過170件。

基層醫療腐敗案例涉案時間，集中在基藥制度、基藥集中采購推行的時期。原因是，一方面基本醫保建立，患者就醫需求釋放，基層醫療機構藥品使用量迅速上升；另一方面政府主導的基藥集中采購，利用行政化手段，把基層市場用藥量短時間集中。

大規模帶金銷售開始進入基層醫療機構和基層醫藥市場。一些業內人士無奈稱之為“回扣挺進基層”。山東大學醫藥衛生管理學院左根永副教授告訴《財經》記者，當時自己在山東、安徽一帶進行政策調研時，就發現醫藥企業紛紛建立基層銷售團隊，醫藥代表身影在基層非?；钴S，這在以前是比較少見的。

多份中西部地區鄉鎮衛生院腐敗案卷顯示，在基藥制度推行之前，回扣比例往往為藥品銷量的3％－5％，但是基藥制度推行之后回扣比例攀升到8％－10％，出現回扣倍增現象。部分地區，一些高價藥品還會被單獨拿出來另算回扣。

近年來，隨著醫療反腐力度加大，安徽巢湖、定遠，湖南桂東，貴州織金、水城，江西鉛山等地衛生院負責人和醫生出現塌方式落馬。單從金額上看，基層醫療機構涉腐金額不大，但呈現集中爆發態勢。在醫療服務水平相對落后地區，以藥養醫泛濫，對貧病人口可謂雪上加霜。

更值得注意的是，城市化和工業化正在對中國基層醫療服務體系形成挑戰，尤其是農村地區鄉鎮衛生院。中西部農業地區大量人口常年居住在東部沿海地區，患者基數正在迅速流失。即使留在本地的農村人口，也會適當向城鎮集中。

以貴州畢節為例，中國社會科學院經濟所教授朱恒鵬給《財經》記者提供的數據顯示，貴州畢節地區2015年戶籍人口將近900萬，常住人口660萬左右，推算流出人口在230萬人左右，數字呈持續增長態勢。

當前中國的城鎮化率已超過50％，勢必進一步上升。隨著人口流失，中西部農村基層醫療服務市場會有較大調整，部分地區可能出現適當萎縮。過去十多年，基本醫保建立刺激醫療消費，內地地區大量公立醫療機構普遍經歷了一輪逆勢的規模擴張，成本已經大大上漲。朱恒鵬近期指出，公立醫院的收入增幅明顯下降，但是成本增幅不下降，因此2018年前后公立醫院會大量陷入虧損。

基層醫療機構也不會例外。鄉鎮衛生院醫生一直以來都在選擇“用腳投票”。一些縣市級衛生主管部門負責人落馬的案卷中，鄉鎮衛生院醫生為了進入縣城醫療機構工作而行賄，比較多發。

在城市化和人口流動大背景下，基層醫療機構舉辦不能繼續行政化思路，鼓勵醫生自由執業自辦診所，開放診所醫保定點，逐漸與鄉鎮衛生院形成競爭。除了引入市場配置資源，建立適應城市化格局的新型基層醫療服務體系，還需要引入多元化醫保支付方式，糾正早已扭曲的按項目付費。不過，因為中國醫療服務體系陳疴在身多年，利益調整的過程并不輕松。