我國逐步建立起基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療格局后，大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院門可羅雀的情況將得到改善。

　　左圖 患者在網(wǎng)上預(yù)約掛號后，可直接到醫(yī)生處進(jìn)行診療。

　　右圖 特種病患者接受診療后，可直接到專門窗口進(jìn)行結(jié)算。

　　琚小紅攝

　　分布在全國各地的約6800家城市公立醫(yī)院，是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，也是醫(yī)改中最難啃的“硬骨頭”。國務(wù)院辦公廳日前印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提出，2015年進(jìn)一步擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)；2017年城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推開。相關(guān)目標(biāo)如何落實(shí)？除了扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院“向錢看”的運(yùn)行機(jī)制外，還有哪些緩解看病難、看病貴的真招？記者進(jìn)行了采訪。

　　“公立醫(yī)院改革不僅要破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制，也要構(gòu)建起布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系和分級診療就醫(yī)格局，有效緩解群眾看病難、看病貴問題。”國務(wù)院醫(yī)改辦主任、國家衛(wèi)生計(jì)生委副主任孫志剛近日表示。

　　破除逐利機(jī)制——

　　總體就醫(yī)負(fù)擔(dān)不增加

　　60歲的安徽合肥患者劉芳患糖尿病已經(jīng)20多年，每個月都會到安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院復(fù)診。在合肥啟動城市公立醫(yī)院改革后，她發(fā)現(xiàn)藥價的確便宜了，比如胰島素，以前是每支64.2元，現(xiàn)在每支55.8元。有著同樣感受的還有家住合肥市蜀山區(qū)荷葉地街道的陳先生，他介紹，自己長期服用的降壓藥原來每盒38元，現(xiàn)在只要32.3元。盡管改革后，普通掛號費(fèi)從原來的3元漲到了10元，部分醫(yī)療服務(wù)費(fèi)也有所上漲，但大部分醫(yī)保都能報(bào)銷，總體算起來自己還是減少了不少開銷。

　　“取消藥品加成同步實(shí)行新的醫(yī)療服務(wù)價格后，患者就醫(yī)的費(fèi)用結(jié)構(gòu)中，花在藥品、耗材和檢查上的錢有所減少，花在診查、治療、手術(shù)和護(hù)理等方面的錢有所增加，但是總體就醫(yī)負(fù)擔(dān)不會增加，從長遠(yuǎn)看，特別是藥品耗材采購、規(guī)范合理用藥等政策措施實(shí)施后，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)還會進(jìn)一步減輕，‘看病貴’會得到有效緩解。”北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠(yuǎn)立介紹，公立醫(yī)院改革的最大“手術(shù)”是破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，與此同時，通過適當(dāng)提高服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)貼，在一定程度上可解決取消藥品加成后醫(yī)院收入減少的問題。

　　“調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，主要是提升能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的服務(wù)價格，如診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，同時降低大型設(shè)備的檢查收費(fèi)等。調(diào)整價格之后，增加的費(fèi)用要通過提高醫(yī)保的保障水平，改革醫(yī)保支付方式等來平衡。”孫志剛特別強(qiáng)調(diào)，改革將統(tǒng)籌考慮醫(yī)療服務(wù)價格和藥品價格、醫(yī)保支付、大病保險、醫(yī)療救助等工作，要求各級政府增加對公立醫(yī)院運(yùn)行方面的補(bǔ)助，主要是落實(shí)基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、符合政策規(guī)定的離退休人員工資和政策性虧損等投入，同時根據(jù)醫(yī)院情況對運(yùn)行費(fèi)用也要增加補(bǔ)助。幾方面共同推進(jìn)，應(yīng)該能夠保證醫(yī)院的正常運(yùn)行，同時又不增加患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

　　合理的補(bǔ)償機(jī)制是維護(hù)公立醫(yī)院公益性目標(biāo)的“奠基石”。“破除‘以藥補(bǔ)醫(yī)’機(jī)制，是扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為的突破口，也是城市公立醫(yī)院改革必須要解決的首要問題。”中華醫(yī)學(xué)會黨委書記饒克勤指出，“將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成和政府補(bǔ)助3個渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個渠道，這是和國際趨勢接軌的。”

　　理順激勵機(jī)制——

　　醫(yī)生不再靠賣藥賺錢

　　當(dāng)前，我國的醫(yī)療服務(wù)價格嚴(yán)重扭曲。舉例來說，在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，一名主治醫(yī)生為有腹水的腫瘤病人插導(dǎo)流管，從消毒、插管到包扎，完成約30分鐘醫(yī)療服務(wù)僅能增加19元的收入，而一根導(dǎo)流管的價格卻高達(dá)180元。饒克勤介紹，上述情況十分普遍，醫(yī)療服務(wù)價格和藥價耗材的價格完全倒置。即使在城市大醫(yī)院，教授或主任醫(yī)師門診掛號費(fèi)僅為4至14元/人次。長期以來，我國醫(yī)療服務(wù)價格是按邊際成本定價，而不是按實(shí)際成本，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥及設(shè)備之間價格嚴(yán)重失衡，加上按項(xiàng)目、按藥品加成付費(fèi)、人員工資與醫(yī)院業(yè)務(wù)收入掛鉤等制度設(shè)計(jì)，導(dǎo)致對醫(yī)院和醫(yī)生的激勵機(jī)制扭曲。

　　“建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制迫在眉睫，深化公立醫(yī)院改革調(diào)整和理順醫(yī)療服務(wù)價格，是繞不過去的一道坎。”饒克勤認(rèn)為，醫(yī)療行業(yè)是一個特殊行業(yè)，具有培養(yǎng)周期長、職業(yè)風(fēng)險高、技術(shù)難度大、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重等特點(diǎn)。為此，《意見》明確，國家有關(guān)部門要加快研究制定符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬改革方案，公立醫(yī)院可以通過績效考核自主進(jìn)行收入分配，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，重點(diǎn)向臨床一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻(xiàn)的人員傾斜。

　　饒克勤認(rèn)為，在取消藥品加成、降低藥品和大型設(shè)備診療價格的同時，提升醫(yī)療服務(wù)價格，特別是診療、手術(shù)、護(hù)理、床位、中醫(yī)等服務(wù)項(xiàng)目價格，能體現(xiàn)全社會對生命、對醫(yī)務(wù)人員勞動價值的尊重。在此基礎(chǔ)上，要激勵公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，持續(xù)改善服務(wù)質(zhì)量。這需要逐步實(shí)行編制備案制、人員由身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變、落實(shí)公立醫(yī)院用人自主權(quán)、合理確定醫(yī)務(wù)人員薪酬水平、建立合理的工資總額動態(tài)調(diào)整機(jī)制等；還需要推動公立醫(yī)院在實(shí)施精細(xì)化管理上下功夫，在保證質(zhì)量的前提下控制成本，提高資源利用效率。“建立符合行業(yè)特點(diǎn)、體現(xiàn)其勞動價值的人事薪酬制度等手段來調(diào)動醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)改的積極性，是維護(hù)公立醫(yī)院公益性的必要條件。”劉遠(yuǎn)立說。

　　目前，一些地方已經(jīng)開始了改革。北京在取消藥品加成、掛號費(fèi)和診療費(fèi)的同時，按醫(yī)師職級增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，定額報(bào)銷，不增加患者負(fù)擔(dān)。江蘇省物價部門也正牽頭制定公立醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的意見。安徽省在實(shí)施醫(yī)藥分開的同時，也調(diào)整了診查費(fèi)等技術(shù)價格。“在關(guān)閉藥品加成閘門的同時，打開調(diào)整診查費(fèi)等技術(shù)勞務(wù)價格的口子，并引導(dǎo)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員經(jīng)營行為、醫(yī)療行為發(fā)生良性轉(zhuǎn)變。”安徽省衛(wèi)計(jì)委主任于德志說，改革的最終效果，是要“確保患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)不增加，醫(yī)務(wù)人員收入不減少”。

　　“建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度改革，意味著醫(yī)務(wù)人員將能夠獲取合理合法的收入，真正做到靠本事吃飯”。北京友誼醫(yī)院急診科醫(yī)生王振洲說，會倒逼醫(yī)院改進(jìn)管理和服務(wù)，這會激勵醫(yī)務(wù)人員提升服務(wù)水平，讓患者有更好的就醫(yī)感受。

　　推進(jìn)分級診療——

　　看小病就在基層醫(yī)院

　　前幾天，慢性病患者畢德一到福建省廈門市海滄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行例行檢查時發(fā)現(xiàn)，來自廈門第一醫(yī)院的心血管主任醫(yī)師、副院長李衛(wèi)華也前來坐診。原來，海滄區(qū)政府與廈門市衛(wèi)生計(jì)生委簽訂推動分級診療協(xié)議，成為廈門市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革分級診療試點(diǎn)示范區(qū)。來自廈門市第一醫(yī)院的專家陸續(xù)“入駐”海滄的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，啟動分級診療工作。“分級診療方便了群眾，健康管理師經(jīng)常跟我們打電話詢問情況，通知我們參加各種活動，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生態(tài)度也好，現(xiàn)在又有專家下社區(qū)，我們一般看病不用出社區(qū)，費(fèi)用也低。”說起分級診療帶來的好處，畢德一贊不絕口。

　　“目前很多地方在推進(jìn)分級診療制度，但大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院門可羅雀的情況沒有根本轉(zhuǎn)變。改變這一現(xiàn)狀，我國要逐步建立起基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療格局。首先提高基層的服務(wù)能力，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對老百姓就醫(yī)有吸引力，同時逐步轉(zhuǎn)變老百姓的就醫(yī)理念，通過宣傳及醫(yī)保支付方式等政策的調(diào)整引導(dǎo)居民有病先到基層看。”孫志剛對記者說，我們將要求全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和居民進(jìn)行簽約服務(wù)。經(jīng)常上門服務(wù)，通過提高服務(wù)水平，改善服務(wù)模式來提高廣大居民對全科醫(yī)生的認(rèn)可度。據(jù)了解，這種模式已經(jīng)在河南鄭州、北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)等地進(jìn)行了實(shí)踐。

　　對于目前來說，分級診療是一個不可跳躍的階段。中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任、公共管理學(xué)教授王虎峰指出，分級診療不是一種固定的形式，實(shí)際上是一種資源配置使用的狀態(tài)。在這種狀態(tài)下，患者應(yīng)該能夠方便就醫(yī)，基層有能力提供有質(zhì)量的初級醫(yī)療服務(wù)。

　　目前，廈門市的探索取得了一定成效。據(jù)廈門市衛(wèi)計(jì)委主任楊叔禹介紹，廈門三級醫(yī)院的門診構(gòu)成中曾有80%的人是諸如高血壓和糖尿病之類的慢性病，其中有30%患者因?yàn)樯鐓^(qū)藥品不齊全去大醫(yī)院開藥，他們把這部分患者放到社區(qū)統(tǒng)一管理，允許社區(qū)和大醫(yī)院享有同樣的高血壓和糖尿病相關(guān)藥品的采購權(quán)，解決患者的開藥問題。同時，組成由大醫(yī)院的專科醫(yī)師、社區(qū)的全科醫(yī)師和健康管理師組成的“三師”團(tuán)隊(duì)，把每個團(tuán)隊(duì)的專科醫(yī)師“下沉”的病例數(shù)以及服務(wù)質(zhì)量納入到對大醫(yī)院的補(bǔ)貼和考核中，以此來引導(dǎo)大醫(yī)院主動把慢性病患者“下沉”到基層。目前廈門有58個“三師”團(tuán)隊(duì)，服務(wù)人群達(dá)2萬人。

　　“分級診療的意義在于推動實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)院和大醫(yī)院的不同功能定位，科學(xué)、合理地分流患者，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源最大化。而并不像有些患者想的，以為會限制自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”國家衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。老百姓如果理解這一點(diǎn)，都能根據(jù)自己的情況選擇去不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，無序真的變成了有序，自己的就醫(yī)感受也會好得多。不過，分級診療制度要得到百姓的支持和理解，也非一日之功。只有通過優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉等一攬子計(jì)劃，才能讓老百姓放心地邁入家門口的醫(yī)院。